2023年9月7—10日，第34届长城心脏病学大会暨亚洲心脏大会2023（GW-ICC 2023）在北京举办。会上，来自天津康汇医院的杨宁教授作了《盐敏感性高血压管理的中国专家共识》解读学术报告，康迅网整理如下，以飨读者。

共识制定的背景

原发性高血压是一种遗传与环境因素相互作用所致的疾患，盐是重要的环境因素之一。盐敏感性是关联盐与高血压的遗传基础，也是原发性高血压的一种中间表型。

血压的盐敏感性是指相对高盐摄入所呈现的一种血压升高反应，与之相关联的高血压称为盐敏感性高血压。盐负荷后，盐敏感者血压升高明显，盐不敏感者/盐抵抗者血压升高不明显甚至下降。

我国有高盐饮食传统，在世界范围内，我国居民盐摄入量相对较高，见图1。

图1 全球氯化钠平均摄入量

在血压正常人群中，盐敏感者的检出率为15%~42%不等，在高血压人群中为28%~74%。在我国北方，血压正常人群、高血压人群中盐敏感者的检出率分别为28.57%和58%。

根据GenSalt、INTERSALT和INTERMAP研究数据综合评估推算，我国居民每日盐的平均摄入量为男性14.3 g、女性12.3 g，平均为13.3 g。血压的盐敏感性随年龄增长而增加，尤其在高血压患者中。

二

盐与高血压及心血管病风险

近百年来，流行病学、动物实验及临床研究均证明了钠盐是原发性高血压重要的环境因素。

1.观察性研究

INTERSALT多中心研究共纳入10 000多例来自32个国家和地区的20~59岁受试者，证实钠摄入量每增加0.23 g，收缩压增加0.9 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒张压增加0.45 mmHg。陕西“儿童高血压队列”中盐敏感儿童的18年随访结果显示，盐敏感组18年后收缩压、舒张压水平及高血压患病率均显著大于盐不敏感组，提示盐敏感性是我国人群高血压发病的重要环境因素之一。

日本一项随访时间长达18年的观察性研究发现，盐敏感组高血压患者的心血管事件发生率显著高于盐不敏感组患者。而美国一项长达27年的随访观察性研究（涉及非洲裔）表明，盐敏感组受试者的病死率显著高于盐不敏感组受试者。

2.荟萃研究

一项意大利学者开展的荟萃分析经严格筛选后最终纳入13项研究，共计177 025例受试者（随访3.5年~19年)，旨在评估食盐摄入量与脑卒中和心血管事件发生风险之间的关系。研究发现，高盐组受试者比低盐组受试者的卒中风险高23%（RR=1.23，P=0.007）。

在盐摄入与心血管疾病关系的荟萃分析中发现，高盐组比低盐组心血管事件风险增加17%；24 h尿钠排泄量每增加1 g，心血管事件风险升高18%；钾排泄量每增加1 g，心血管事件风险降低18%。该研究提示补钾对降低血压、减少心血管事件风险可能有益。

3.干预性研究

在一项美国的限盐干预试验（TOHPⅠ、Ⅱ）中，30~54岁高血压前期受试者被随机分为限盐组与对照组，采用尿钠排泄量反映盐摄入量，观察心血管事件（心肌梗死、脑卒中、心源性死亡或冠状动脉血运重建）风险的差别，研究计划分别随访15年、10年。将两组数据合并并经种族、年龄、性别校正后，限盐组心血管事件发生风险比对照组低25%，进一步校正基线尿钠及体重后，风险降低可达30%。2014年发布的TOHPⅠ、Ⅱ5年回顾性纵向分析证实，将盐摄入量降低到1.5~2 g仍能降低心血管事件风险，提示限盐与心血管事件风险降低存在连续的线性关系。

三

病因和病理生理机制

1.盐敏感性高血压的病因

（1）遗传因素

遗传性盐敏感者有确定的遗传缺陷和基因型。盐敏感性候选基因的筛选多集中在与钠离子的膜转运、钠代谢异常以及肾排钠障碍等有关的基因上，如肾脏上皮钠通道、氯离子通道、钠/钙交换体、WNK缺乏赖氨酸蛋白激酶1、血清和糖皮质激素诱导蛋白激酶1、瞬时受体电位香草酸亚型1以及肾素-血管紧张素-醛固酮系统、内皮型一氧化氮合酶（NOS）/一氧化氮系统、交感神经系统组分、Apelin-APJ系统、激肽释放酶-激肽系统、多巴胺能系统等。迄今在啮齿动物模型中已发现有近百个基因与盐敏感有关。目前尚缺乏公认的与人类盐敏感性高血压直接相关的致病基因证据。

（2）获得性因素

获得性盐敏感性或盐敏感性高血压是血压调节机制在外部因素影响下发生紊乱，不能有效排出钠离子时的一种病理生理现象，可在诱发因素去除或病理生理机制被纠正后消失或减弱。

肾脏结构和功能的损害可能是盐敏感性高血压发病的基础。

早产儿及低出生体重儿、后天肾脏微损伤、年龄增长、胰岛素抵抗、糖皮质激素过量、高血压肾损伤、肥胖、高龄、糖尿病、嗜铬细胞瘤及妊娠高血压患者多为获得性盐敏感者。

杨宁教授强调，应更多关注获得性盐敏感性的因素，因为很多获得性因素是可以纠正的。

2.病理生理机制

盐敏感性高血压由多因素（肾脏机制、血管机制、中枢机制、胃肠道机制及胰岛素抵抗等）共同造成，是一种通过升高血压来降低盐负荷的病理生理状态。

（1）肾性机制

盐敏感个体对盐摄入表现出异常的肾脏反应，由于交感神经系统的异常过度反应和肾素-血管紧张素轴的抑制减弱，肾脏通过重吸收保留了大部分盐。

钝化的肾素-血管紧张素系统是盐敏感性高血压的表型特征之一。

（2）血管机制

盐敏感者存在血管内皮功能失调，主要表现在盐负荷后内源性NOS未能上调，导致一氧化氮适应性代偿生成不足和内皮NOS抑制剂非对称性二甲基精氨酸合成过量，造成一氧化氮合成受抑制。

（3）中枢机制

中枢神经系统在盐敏感性高血压发生、发展中也发挥重要作用。

（4）胰岛素抵抗

盐敏感性高血压患者存在不同程度的胰岛素抵抗，胰岛素对肾小管钠重吸收、交感神经活动或血管重构的刺激作用可能促进盐敏感性高血压的发展。

（5）胃肠道机制

摄盐的喜好性与外周和中枢盐味觉变化有关。

在正常状态下，盐负荷后，机体会通过激活尿钠排泄系统和抑制抗尿钠排泄系统来达到钠平衡，而不引起系统血压的变化。而在盐敏感个体中，盐负荷后心血管系统进行适应性调节的一个或多个机制出现了异常，这使得机体需要升高系统血压来促进压力性尿钠排泄，从而维持体内的钠平衡。换言之，盐敏感的个体在盐负荷之后钠平衡的维持，是以高血压作为代价的。

3.病理生理特点

（1）钠代谢异常

与盐不敏感者相比，盐敏感者肾脏的压力-利尿钠曲线斜率呈下降趋势，近曲小管重吸收钠增加，肾脏排钠延迟。

（2）细胞膜钠离子转运异常

细胞膜钠离子转运异常导致细胞内钠和钙离子浓度增加，这在盐敏感性高血压患者盐负荷后尤为明显。

（3）胰岛素抵抗

盐敏感者存在不同程度的胰岛素抵抗现象，这将会引起交感神经系统过度激活以及肾脏钠重吸收增加。

（4）交感神经系统活性增强

盐敏感者交感神经系统活性增强，血压的应激反应性增强。

（5）体内氧化应激水平增强

盐敏感者体内氧化应激水平增强，炎症激活。

（6）内皮功能受损

盐敏感者的肱动脉扩张性和血流变化率均显著低于盐不敏感者，存在血管内皮功能障碍；盐敏感者脉搏波传导速度增快，血管舒张反应及血压依赖性血管舒张反应减低，内源性NOS抑制剂合成增加。

4.盐敏感性高血压的临床特点

（1）盐负荷后血压明显升高，限盐和利钠缩容后血压可显著降低。

（2）血压的昼夜差值缩小、夜间谷变浅。

（3）血压的应激反应增强。

（4）血压控制难度大。

（5）靶器官损害出现早，程度更为严重。

（6）血管内皮功能受损及胰岛素抵抗表现等。

四

盐敏感性的判断标准

对盐敏感性的判断是复杂的。经典的盐敏感性的判断方法包括急性盐负荷试验和慢性盐负荷试验。推荐应用基于我国人群的盐敏感性试验方法用于临床研究诊断。

1.急性盐负荷试验

急性盐负荷试验Weinberger法见表1。

表1 Weinberger法

2.基于我国人群的改良急性盐负荷试验方法

陕西刘治全团队采用快速静脉输注生理盐水与速尿排钠缩容相结合的方法，建立了基于我国人群的改良急性盐负荷试验方法，见图2。

图2 改良急性盐负荷试验流程图

急性盐负荷试验Weinberger法判断标准，见表2。

表2 判定标准

注：MAP为平均动脉压；1 mmHg=0.133 kPa

目前尚无统一、规范的盐敏感性评估方法和判断标准。在我国的临床研究和临床诊断中，本共识推荐应用基于我国人群的盐敏感性试验方法。通过生化检测、基因检测等手段寻找更简便易行的盐敏感性检测方法，是这一领域研究的热点和方向。

五

盐敏感性高血压预防治疗建议

1.限盐补钾

（1）盐摄入量目标值

限盐是盐敏感性高血压防治的关键，补充钾离子、钙离子以及应用低钠替代盐也是行之有效的措施。不同指南关于盐摄入量的建议见表3。

表3 不同指南有关盐摄入量的建议

注：WHO为世界卫生组织；JNC为美国预防、检验、评估和治疗高血压委员会；ESH-ESC为欧洲高血压学会及欧洲心脏学会；AHA/ACC/CDC为美国心脏协会/美国心脏病学会/美国疾病控制与预防中心；JSH为日本高血压学会

国内外研究显示，食盐摄入量很难达标，尤其对于基础摄盐量在10g以下的人群。英国全民减盐项目经过20年努力，全民食物中盐含量减少21%，但人均摄盐量仅从9 g/d减至8 g/d。我国山东部分人群的减盐试验5年随访观察表明人均摄盐量从最初13 g/d减至10 g/d。

建议在遵循指南的前提下，减盐应重点聚焦于摄盐量>12 g/d的人群，通过不断实践以建立符合国人的盐摄入量达标值。

杨宁教授指出，临床上，纠正患者的饮食习惯通常比较困难，但在充分告知的情况下，仍取得了良好的效果。

（2）限盐管理措施

中国居民盐摄入来源分析，见图2。

图2 中国居民盐摄入来源分析

常用高盐食物含钠量及相当的食盐量见表4。

表4 常用高盐食物含钠量及相当的食盐量（每100 g食物含量）

限盐生活方式干预的主要内容见表5。

表5 限盐生活方式干预主要内容

（3）低钠替代盐的应用和推广

推荐使用低钠替代盐，提高饮食钾/钠比例是限盐之外高血压防治的另一重要策略。

（4）摄盐量评价方法

24 h尿钠测定是尿钠评估的金标准，但执行难度较大。通过点尿钠法结合肌酐比值、身高、体重、性别和年龄等变量可间接推算24 h尿钠，比较公认的、有影响的尿钠计算方法包括Kawasaki、Intersalt和Tanaka法，但也存在高钠低估、低钠高估的缺点和不同人群的差异问题。

2.盐敏感性高血压药物治疗

现有降压药中利尿剂是最主要的通过排盐达到降压目的的药物，在国内外高血压指南中占有重要地位。其他类型的降压药物通过不同的机制拮抗高盐所致的血压升高，临床实践中应依据患者的具体情况，进行合理联合及个体化治疗，详见表6。

表6 盐敏感性高血压的治疗药物及其作用

注：MAP为平均动脉压；1 mmHg=0.133 kPa

总结

·盐敏感性是关联盐与高血压的遗传基础，也是原发性高血压的一种中间表型。血压的盐敏感性随年龄增长而增加，特别是高血压患者。

·我国是高盐摄入大国，减盐是控制人群高血压和慢病防治的重要手段。

·限盐是一种经济有效、利国利民的高血压防治策略，是一项关乎全社会的大健康行为。

·呼吁临床医生关注盐敏感性高血压，重视高血压患者摄盐量的评估，从预防、治疗多维度入手。

·重视个体化治疗。

编辑丨王申冲

审核丨邢辰