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2023 ESC指南强调综合管理，SGLT2i为T2DM心血管疾病管理带来新选择。

最新研究[1]发现，约1/3的成人2型糖尿病（T2DM）患者存在未被发现的心血管疾病；今年4月相关研究[2]总结了T2DM与泛血管病变的关系，强调T2DM对全身各级血管均有严重的不良影响，极力呼吁建立基于多学科联合的T2DM泛血管疾病管理体系。

综上等多方面背景，2023年8月25日，欧洲心脏病学会年会（ESC 2023）重磅发布了《2023ESC糖尿病患者心血管疾病管理指南》[3]（简称2023 ESC指南），该指南极为重视综合管理，致力于保护患者靶器官，实现降糖之外的心血管综合获益。

图 《2023ESC糖尿病患者心血管疾病管理指南》

多学科综合管理，

聚焦整体获益

2023 ESC指南表示，很多心血管疾病患者存在未被发现的T2DM；而T2DM患者在其一生中患心血管疾病的风险比正常人高2-4倍[4]。鉴于T2DM和心血管疾病（尤其是在年轻时）对患者的预后影响重大。故新指南建议，对所有心血管疾病患者进行T2DM筛查，并对所有T2DM患者进行心血管疾病和CKD的风险和存在情况评估。

基于以上考虑，本次指南建议，根据是否存在动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或严重靶器官损伤（TOD），对T2DM患者进行风险评估，对于无ASCVD/严重TOD的T2DM患者，专门引入了SCORE2-Diabetes新型评分，可根据患者（年龄≥40岁）的个体化特征对患者进行10年致命和非致命心血管事件（心肌梗死、卒中）的风险评估。

SCORE2-Diabetes评分是对原有SCORE2评分的扩展，整合了常规心血管疾病风险因素（年龄、吸烟、血压、胆固醇）的信息与T2DM特异性信息（T2DM诊断年龄、血糖水平、肾功能），将无ASCVD/严重TOD的T2DM患者分为低、中、高或极高风险（见图1）。

图1 T2DM患者的心血管风险类别

注：严重TOD的定义为估算肾小球滤过率（eGFR）<45 mL/min/1.73m2（无论尿白蛋白情况如何）；或 eGFR为45-59 mL/min/1.73 m2和微量白蛋白尿[尿白蛋白/肌酐比（UACR）为30- 300 mg/g；A2 阶段）]；或蛋白尿（UACR >300mg/g；A3阶段）；或至少在三个不同部位存在微血管疾病[如微量白蛋白尿（A2阶段）加视网膜病变加神经病变]。

既往临床上对无ASCVD或严重TOD的T2DM患者缺少风险评估意见，而对此类患者进行风险分层又至关重要，因此本次SCORE2-Diabetes评分的引入与应用意义重大，有助于及时发现T2DM患者潜在的心血管风险，实现早期干预。

根据不同的危险分层，指南分别推荐不同的降糖方案以降低患者的心血管风险（见图2）：

  • 对于合并ASCVD的T2DM患者、无ASCVD/严重TOD但SCORE2-Diabetes评分为极高风险的T2DM患者，指南建议使用钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）和/或胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）（I类推荐）；

  • 对于无ASCVD/严重TOD但SCORE2-Diabetes评分为高风险的T2DM患者，指南推荐使用二甲双胍和/或SGLT2i和/或GLP-1RA（IIb类推荐）；

  • 对于ASCVD/严重TOD但SCORE2-Diabetes评分为中、低风险的T2DM患者，指南推荐使用二甲双胍（IIa类推荐）。

图2 指南推荐

除此之外，指南还建议T2DM合并慢性心衰患者使用SGLT2i治疗，以降低心衰住院或心血管死亡的可能性（I类推荐）。

表 2023ESC指南相关推荐

可以看出，SGLT2i在T2DM的心血管疾病管理指南中占据着一线地位，这离不开多项SGLT2i的循证支撑，如恩格列净的EMPEROR-Reduced[5]、 EMPEROR-Preserved研究[6]、达格列净的DAPA-HF[7]研究等，都为SGLT2i的使用夯实了循证基础。

欧洲最新Meta分析，

揭秘不同SGLT2i疗效

本次指南极为关注T2DM患者的心血管疾病风险管理，还专门引入SCORE2-Diabetes新型评分，临床需进一步探索不同SGLT2i之间的差异，为降低T2DM患者的心血管风险提供更高效的药物指导。

此前，有一项网状Meta分析（NMA）[8]，纳入了极具说服力的74项探索不同SGLT2i与对照组治疗T2DM患者的效果的随机对照试验，涉及874名患者。主要终点是全因死亡率；次要终点是心血管死亡率和心衰恶化。结果表示，与安慰剂相比，恩格列净、卡格列净和达格列净均能降低T2DM患者的心衰恶化情况；备受关注的是，在降低T2DM患者的心血管死亡率和全因死亡率方面，恩格列净优于达格列净和卡格列净。

与之相同的是，还有一项NMA[9]，对共涉及70574名受试者的5项随机对照试验进行分析，旨在探索不同种类和剂量的SGLT2i在T2DM患者中的心血管结局，结果亦证明，恩格列净10mg/25mg每日一次的剂量可能优于其他SGLT2i，且T2DM患者的全因死亡和心血管事件风险较低。

不仅如此，本次ESC大会最新公布的NMA[10]亦在Pubmed和EMBASE数据库中检索了19项比较SGLT2i和安慰剂疗效的随机对照试验，共涉及使用恩格列净等不同SGLT2i的94,495名患者，旨在分析不同背景的患者对每种SGLT2i的使用情况。

该NMA的主要终点是心血管死亡率和心衰住院率的组合；次要结局是全因死亡率、肾脏疾病进展、急性肾损伤、心衰住院。其结果进一步证实了，在降低T2DM患者的心血管死亡率和全因死亡率方面，恩格列净疗效更优于达格列净和卡格列净（见图3）。

图3 ESC 2023最新公布的NMA非头对头研究[10]结果： 不同背景的患者使用SGLT2i的心血管死亡率（左）和全因死亡率（右）

总结

T2DM合并心血管疾病患者的管理需要跨学科的方法，并实施个性化的治疗策略，以减轻患者的疾病负担。相信随着本次2023 ESC指南以及在降低T2DM患者心血管死亡率和全因死亡率方面更具优势的恩格列净的应用，能够进一步助力患者综合获益，最终改善患者的预后，提高其生活质量。

专家简介

崔鸣教授

主任医师

医学博士，博士研究生导师，现任北京大学第三医院 心内科主任，中华医学会心血管病学分会冠脉腔内影像及生理学组委 员，中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业学组委员。长期从事心血管内科临床、教学及科研工作，曾在美国Venderbilt大学医学中心做访问学者，具有丰富的临床实践经验，擅长心脏重症及冠心病介入诊治。主持多项国家和省部级科研基金项目，已培养研究生10余人。作为第一作者或责任作者在国内外学术期刊发表论著50余篇，其中SCI收录论文26篇。

*恩格列净说明书： 本品适用于治疗2型糖尿病及症状性慢性心力衰竭成人患者，降低因心力衰竭住院的风险。 配合饮食控制和运动，可单药治疗、可与盐酸二甲双胍联合使用或与盐酸二甲双胍和磺脲类药物联合使用、可联合胰岛素治疗（伴或不伴口服降糖药），以改善2型糖尿病患者的血糖控制； 可用于症状性慢性心力衰竭（NYHAⅡ-Ⅳ级）成人患者，降低因心力衰竭住院的风险。 本品不建议用于1型糖尿病患者或用于治疗糖尿病酮症酸中毒。 【用法用量】本品的推荐剂量是早晨10 mg，每日一次，空腹或进食后给药。

参考文献：

[1]Fang M, Wang D, Tang O, et al. Subclinical Cardiovascular Disease in US Adults With and Without Diabetes. J Am Heart Assoc. 2023;12(11):e029083.

[2]Li Y, Liu Y, Liu S, et al. Diabetic vascular diseases: molecular mechanisms and therapeutic strategies. Signal Transduct Target Ther. 2023;8(1):152. Published 2023 Apr 10.

[3]Nikolaus M,Massimo F, Katharina S,Dirk M, Ramzi A. A,et al.2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes. European Heart Journal (2023) 00, 1-98.

[4]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2020 年版）[J].中华糖尿病杂志,2021,13(4):315-409.

[5]Packer M, et al. Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure[J]. N Engl J Med. 2020 Oct 8;383(15):1413-1424.

[6]Anker SD, et al. Empagliflozin in Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction[J].N Engl J Med. 2021 Oct 14;385(16):1451-1461.

[7]McMurray John J V et al. A trial to evaluate the effect of the sodium-glucose co-transporter 2 inhibitor dapagliflozin on morbidity and mortality in patients with heart failure and reduced left ventricular ejection fraction (DAPA-HF)[J].European journal of heart failure, 2019, 21(5): 665-675.

[8]Täger T, Atar D, Agewall S, et al. Comparative efficacy of sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors (SGLT2i) for cardiovascular outcomes in type 2 diabetes: a systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials. Heart Fail Rev. 2021;26(6):1421-1435.

[9]Jiang Y, Yang P, Fu L, Sun L, Shen W, Wu Q. Comparative Cardiovascular Outcomes of SGLT2 Inhibitors in Type 2 Diabetes Mellitus: A Network Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Front Endocrinol (Lausanne). 2022;13:802992. Published 2022 Mar 16.

[10]2023 ESC congress:comparison of sodium-glucose cotransporter-2 (SGLT-2) inhibitors to reduce cardiovascular anorenal outcomes: a network meta-analvsis of randomized controlled trials.

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