近年来，心脏核医学蓬勃发展，在冠心病等心血管疾病的临床诊疗决策中发挥了重要作用，并日益得到关注和重视。核素心肌显像在冠心病的诊断、危险分层、存活心肌检测、治疗决策制定、疗效评价、预后评估以及其他多种心脏疾病的诊治中具有重要的临床价值。其中，核素心肌灌注显像是诊断冠心病患者心肌缺血准确且循证医学证据最充分的无创性方法。医脉通特别邀请北京大学第三医院祖凌云教授为我们详细介绍了我国心脏核医学临床应用现状、临床应用价值及未来发展趋势，以促进核素心肌灌注显像的临床应用，提高我国心血管疾病诊治水平，为患者带来更多获益。
医脉通：中国核医学快速发展，心脏核医学更是在冠心病诊疗中大有可为。请您结合经验介绍一下，目前心脏核医学在心血管疾病临床诊断中的应用现状如何？其快速发展对心内科临床诊疗有哪些积极影响？
祖凌云教授：
近年来，中国核医学取得了显著进展，广泛应用于肿瘤、骨科、内分泌以及心脏等不同领域。特别是在心脏核医学方面，其应用逐渐增加，据2020年数据显示，中国心脏核医学的检测数量已超过10万例1。
心脏核医学主要包括两种检查方法，即心脏灌注显像和心脏代谢显像。这两种方法有助于冠心病诊断、评估缺血的程度，为临床治疗提供重要决策依据2。此外，对于有心肌梗死病史的患者，心脏核医学还能够评估其存活心肌的情况，进而决定是否需要进行再灌注治疗，以改善患者的预后和心脏功能3。
心脏核医学最积极的影响，在于它更强调功能学意义上的缺血评估，而不仅限于解剖学层面。传统的冠脉造影或冠脉CT等方法主要用于解剖学的评估，即检测冠状动脉是否狭窄或堵塞。然而，这些方法不能提供关于心肌水平血流灌注情况的功能学信息。现在，临床上越来越重视功能学的评估，如使用血流储备分数（FFR）来判断血管缺血的严重程度，但这需要借助侵入性的冠脉造影完成。而心脏核医学提供了一种非常好的、无创的功能学评估方法。特别是对于可疑冠心病或已初步诊断冠心病的患者，通过心脏的核素灌注显像、运动负荷或药物负荷的显像，就能做出功能学上的判断，从而指导临床治疗决策。
医脉通：临床上，存在无症状心肌缺血、非典型阻塞性冠状动脉疾病的患者，还有非阻塞性的冠状动脉疾病，如冠脉微循环障碍的患者。对于这些患者，心脏核医学是否有诊断价值？
祖凌云教授：
对于这些患者，心脏核医学具有重要的诊断价值。近年来，我们对心脏微血管疾病的关注也在逐年增加。传统的冠脉造影和CTA主要显示心脏大血管，通常难以观察到微血管的情况4。然而，这些微血管却占据了心肌供血的绝大部分，约占整个血管床的90%左右。微循环障碍可能导致心肌缺血，甚至引发心肌梗死。近年来，冠状动脉非阻塞性心肌梗死（MINCOA）成为热门话题，相关诊疗建议和共识也不断发布，反映了大家对微循环功能障碍认识的提高。
心脏核医学是一种优秀的评估心脏微循环功能障碍的方法。它通过观察心肌在静息状态和运动状态、或在药物负荷前后的灌注变化，来判断是否存在缺血情况。因此，核医学具备很好的识别微循环障碍的能力，给医生提供更全面的信息，帮助诊断。
医脉通：核素心肌灌注显像在冠心病的诊疗中具有重要价值。请您简要介绍一下在冠心病的诊疗当中核素心肌灌注显像是如何发挥作用的？除了冠心病之外，这种方式在心血管疾病诊疗中还有哪些具体的临床应用？
祖凌云教授：
首先，对于无不典型胸痛症状，但存在冠心病危险因素，例如糖尿病、高脂血症等，或者已经在颈动脉发现动脉粥样硬化斑块的患者，通过核素的动态显像或药物负荷显像，可诊断其是否存在冠心病，并评估缺血的程度。此外，根据检查结果，我们还能推测冠脉血管病变的范围，指导后续治疗。因此，心脏核医学检查对于判断是否存在冠心病以及如何选择治疗策略都非常重要2。
其次，对于已经接受了冠脉介入治疗的患者，心脏核医学就能够帮助医生评估术后治疗效果，判断这些症状可能是由疾病进展引起的，还是药物治疗（如替格瑞洛）引起的，或者是其他原因引起的不典型症状。此外，对于伴有心肌梗死、心脏扩大和心力衰竭的冠心病患者，可使用核素心肌代谢显像来判断心肌存活的情况，辅助医生决定是否进行再灌注治疗来改善心功能和预后。
除了冠心病，心脏核医学在其他心血管疾病中也有重要应用。在肿瘤心脏学中，一些肿瘤治疗药物可能导致心肌损伤，核医学可以用于监测心功能和心脏情况的变化。对于特殊类型的心肌病，如心脏结节病和淀粉样变，核医学可以提供特异性显像表现，有助于诊断。核医学在心力衰竭的患者中也有独特的应用。对于扩张性心肌病等心脏疾病，需要判断是否需要植入心脏除颤器（ICD），核医学可提供重要信息。同样，心脏核医学在评估右室心肌功能方面的表现也非常出色，有时甚至优于超声心动图，对于心律失常的右室心肌病的治疗提供重要依据。
医脉通：负荷试验是负荷心肌灌注显像不可或缺的一部分，腺苷作为核素心肌灌注显像中常用的负荷药物，在多种药物负荷试验中广泛应用。请您介绍一下腺苷在临床负荷试验中的应用，以及腺苷与其他扩张血管的药物，包括正性肌力药物的区别。
祖凌云教授：
心脏负荷试验分为两大类，包括心电图负荷试验和影像负荷试验。心电图负荷试验通常是病人进行体力活动或接受药物负荷前后，观察心电图的ST-T段动态变化，以帮助诊断。然而，心电图负荷试验可能受到患者基线ST-T段变化的影响，如左束支传导阻滞、左心室肥厚、洋地黄等药物的使用或起搏心率情况下，静息心电图就存在ST-T段变化，这可能影响了心电图负荷试验的可靠性。因此，在国际及国内指南上，对于影像学负荷试验的推荐级别更高，而核素心脏负荷试验就属于这一类方法。
核素心脏负荷试验通常分为两大类：运动负荷试验和药物负荷试验5。对于无法进行体力活动患者，如老年人或有骨关节问题患者，药物负荷试验是更合适的选择。腺苷是一种常用的药物负荷试验药物，注射后能快速的作用于体内的腺苷受体，扩张整个冠状动脉血管床。存在病变的冠脉，扩张能力有限，因此应用腺苷后可以暴露出在静息状态下无法观察到的缺血的冠脉病变部位。腺苷的半衰期非常短，在临床应用中是非常安全的药物5。临床上也有一类模拟运动负荷试验的正性肌力药物，如多巴酚丁胺。但因为这类药物可能诱发心肌缺血或心律失常等风险，在临床上的应用相对较少5。因此，在核素心脏负荷试验中，临床上更常用腺苷这类半衰期短、安全性更高的扩血管类药物。
医脉通：心脏核医学已经进入一个蓬勃发展的时期，并且在临床上引起了越来越多的关注和重视。请您结合您的临床经验谈一下目前心脏核医学应用中存在的问题，以及未来心脏核医学的发展方向？
祖凌云教授：
心脏核医学在近年来得到了广泛认可和应用，但与西方国家相比，在中国的应用比例仍然相对较低。国外心脏核医学在核医学领域的占比已经超过了50%，但在中国仍然有很大的提升空间。因此，需要加强宣传，让更多人了解这一非常有价值的无创功能学检查方法，它对临床具有重要指导意义，可以促进更广泛的推广和应用。鉴于这项检查的成本相对较高，我们可以根据危险分层来选择合适的患者。同时，希望相关的共识和指南能够不断更新和规范，以确保核医学的应用得到良好的管理。
在未来，核医学有望与CT和核磁共振等影像技术相结合，形成多模态显像，以更精确地指导诊断和治疗。结合核医学后，它可以提供解剖学和功能学信息，通过无创手段告诉我们更多疾病相关的信息。此外，一些基于病理生理机制靶点研究的试验也可以与核医学相结合，以实现分子探针的精准识别和应用，这也是核医学未来的一个发展方向。
专家简介
祖凌云 教授
教授、主任医师、博士生导师
北京大学第三医院心内科副主任，国家卫生健委心血管分子生物学与调节肽重点实验室副主任，美国约翰霍普金斯大学博士后，FACC，FESC
主持科技部国家重点研发计划课题1项，科技部青藏高原科考项目1项，国家自然科学基金2项和省部级科学基金3项等多个课题，发表SCI文章30余篇。中华医学会心血管病学分会第十一届青年委员，北京医学会心血管分会青年专业组副组长，北京医师协会心脑血管健康慢病管理专家委员会副主任委员兼秘书，中国老年保健协会心脑血管疾病防治管理专业委员会副主任委员，北京慢性病防治与健康教育研究会心血管病学分会副主任委员，第三届海峡两岸医药卫生交流协会心血管专业委员会常委，《中国医学前沿杂志》副主编，《中华脑血管病杂志》编委，《中华心血管病杂志》编委
参考文献：
1. 中华医学会核医学分会.中华核医学与分子影像杂志.2020,40(12):747-749.
2. 中华医学会心血管病学分会心血管病影像学组,稳定性冠心病无创影像检查路径的专家共识写作组.中国介入心脏病学杂志.2017;25(10):541-549.
3. 中华医学会核医学分会,中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志,2019,47(7):519-527.
4. 中国老年医学学会心血管病分会.中国循环杂志.2020;35(12):1149-1165.
5. 浙江省核医学中心,浙江省医学会核医学与放射医学防护分会质控学组.浙江医学.2021;43(2):1-8.
关于“走进核心脏”：
近年来，心脏核医学蓬勃发展，在冠心病等心血管疾病的临床诊疗决策中发挥了越来越重要的作用。核素心肌显像在冠心病的诊断、危险分层、存活心肌检测、治疗决策制定、疗效评价、预后评估以及其他多种心脏疾病的诊治中具有重要的临床价值。
为促进核素心肌灌注显像的规范化应用，实现最优化的诊断结局，为患者带来更多获益。《医脉通》特别发起“走进核心脏”项目，由先通医药支持。邀请心脏核医学领域专家就临床应用等相关话题分享宝贵的经验和见解。
关于“先通医药”：
先通医药是中国创新放射性药物领域的领先企业，专注于放射性药物的研发创新及落地应用以改善患者的健康水平。先通医药于2014年正式开展新一代放射性药物的研发，总部位于北京，在上海设有研发中心，在江苏、广东、四川建设有现代化放射性药物智能生产基地；同时，在美国设有分支机构，并与十几家跨国药企达成战略合作。全球放射性药物主要应用于在神经、心血管、肿瘤三大疾病领域，先通医药已实现全面布局，并拥有20+精准诊断和靶向治疗放射性药物研发管线。
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