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作者：医法汇

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案情简介

患者付先生，73岁, 因“腹胀、食欲不振半个月余”到县医院就医。入院诊断：腹胀、食欲不振查因，不全肠梗阻（粪石性）?入院后完善相关检查。入院第2天，患者仍感腹胀、腹痛，食欲不振无好转，入院当天行结肠水疗后有大便排出……胸部全腹CT示胆囊结石；第3天，镜检：白细胞明显增高，以粒细胞增高为主，C反应蛋白：140.08mg/L↑，其中WBC升高为危急值，给予更换抗生素为哌拉西林他唑巴坦继续抗感染治疗，复查全腹CT指导治疗。

入院第4天，患者突发意识恍惚，能回答部分提问，四肢肌力差，考虑后循环血栓，建议行头颅CTA+脑CTP检查，必要时请神经外科会诊，监测生命体征；患者及其家属商议后要求到市医院继续诊治，劝说无效后，患者于当日出院，出院诊断：1.腹腔感染（重症）2.基地动脉狭窄脑梗死?3.不完全性肠梗阻（粪石性）。

随后，患者以“腹胀、食欲不振3周，腹痛1天”入住市医院。入院诊断：1.胆囊结石并急性胆囊炎；2.再生障碍性贫血。入院后完善相关检查，明确诊断，抗菌药物控制感染、抑酸保肝补液。入院第2天的早晨，患者突发右下腹剧烈持续性疼痛。CT：符合双肾多发动脉瘤并右肾动脉瘤破裂及右肾周血肿及腹腔积血表现，不除外右肾破裂。急症局麻下行右肾部分动脉瘤栓塞术，造影示：双侧肾动脉多发动脉瘤形成，右侧肾动脉可见造影剂外溢征象。

次日，患者复查血常规、生化，主任医师查房分析患者贫血加重，考虑肾动脉瘤继续出血，嘱请多学科会诊讨论。经多学科讨论，考虑患者经介入治疗后再次出血，无有效治疗措施，建议输血补液，可转上级医院继续治疗。当日对患者进行输血治疗，向患者家属交代病情，家属同意转上级医院治疗。

当日，患者付先生以“右肾动脉瘤栓塞术后腹痛1天”转入省医院。入院诊断：1.右肾动脉瘤破裂出血（介入栓塞术后）；2.泌尿道感染；3.再生障碍性贫血。入院后完善相关检查，结合患者急诊CT及血常规结果，考虑患者目前病情稳定，可暂保守治疗，给予持续心电监护、无创血压监测、血氧饱和度监测并给予止痛、抗生素抗炎、降压治疗，嘱家属绝对卧床。入院第3天凌晨3时患者突发腹部胀痛，考虑动脉瘤再次破裂，30分钟后转至重症医学科治疗，但在途中患者突发呼吸心脏骤停，转入重症医学科后给予持续抢救，但患者生命体征始终未恢复，于当日9:30分宣布临床死亡。尸检鉴定意见为患者符合内脏动脉瘤（双肾、脾、肠系膜）破裂并发失血性休克死亡。

患者家属认为，就诊的三家医院均存在医疗过错，且迟迟不安排手术，导致患者最终死亡，起诉要求赔偿各项损失共计62万余元。

法院审理

鉴定意见认为：县医院在感染指标加重情况下没有考虑到病情复杂性、没有进行多学科会诊；没有建议转往上级医院治疗。该过错与其病情加重之间存在部分因果关系。建议过错原因力为轻微至无过错之间。

市医院存在栓塞术后患者血色素下降明显，表明仍有出血存在，没有告知患者需行肾切除术止血治疗方法的过错，该过错与其病情加重之间存在部分因果关系。建议过错原因力为轻微原因力。

省医院在对患者诊疗过程中存在已知右肾动脉瘤介入术后右肾动脉瘤再次破裂出血需行手术治疗而没有及时行手术治疗的过错。该过错与被鉴定人因右肾动脉瘤破裂出血加重乃至死亡的损害后果之间均存在因果关系。建议过错原因力为次要原因。

一审法院认为，患方提出县医院耽误了4天延误了治疗时机，市医院没有果断采取手术方式，造成患者丧失手术时机，要求加重赔偿责任缺乏归责依据。但患方提出的省医院病历书写记录错误、告知文书无患方签字，会诊意见记录存在歧义等瑕疵，虽未对患者造成实体侵害，但按照该院的诊疗水平，其所存在的过错，与患者住院期间院方未尽到审慎注意义务密不可分，故在鉴定意见范围内酌情考虑加重其承担35%的赔偿责任。判决三家医院分别赔偿患方各项损失2.9万余元、5.7万余元和19万余元。

患者家属不服，提起上诉。患方认为省医院作为该地区最大的全国知名医院，对应当立即手术的患者迟迟不安排手术，在患者死亡四五个小时后，病历中还存在进行检查的内容，存在伪造病历，其最少应承担50%的责任。

二审法院认为，患方提出的病历问题一审中省医院已经做了相应的解释，对病历资料进行质证时双方对病历真实性无异议并同意作为鉴定材料使用，一审判决省医院承担35%赔偿责任，在其过错程度对应的赔偿责任范围之内，应予维持。

判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

本案系患方认为医疗机构延误治疗引发的医疗纠纷。延误治疗是个概括性的说法，漏诊、未及时转诊、未尽高度注意义务等都可能会耽误患者的及时治疗，导致病情加重甚至出现无法挽救的后果。

我国《民法典》规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。此处的“尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务”体现了侵权责任法上的重要概念，即注意义务。医疗机构的注意义务是指医务人员在医疗活动中应具有高度的注意，包括对患者病情变化的注意、诊疗方式的注意、手术操作的注意等，以避免患者遭受不应有的危险或损害的发生。

医务人员在医疗活动中，应该具有与其医疗水准相应的高度的注意，对患者尽到最善良的谨慎和关心，以避免患者遭受不应有的危险或损害的发生。违反该注意义务即为过错，由此而造成患者人身损害的，医疗机构应承担赔偿责任。本案中的省医院作为全国知名的三级甲等综合医院，应有能力考虑到患者是否可能再次发生破裂，并及时会诊以防出现紧急情况，从而尽早给予患者相应的治疗方案，而其却未进行相关会诊，仅考虑患者目前病情稳定，可暂保守治疗，一直到第3天凌晨患者突发腹部胀痛，才考虑动脉瘤再次破裂。最终患者因内脏动脉瘤（双肾、脾、肠系膜）破裂并发失血性休克，抢救无效死亡。如果医方能早些予以全面考虑，进行相应的治疗方案，或许就不会造成如此严重的损害后果。故此，鉴定机构认定省医院存在医疗过错。

另外，本案中省医院还存在违反医疗质量安全核心制度之病历管理制度的情形，病历对于维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全起着十分重要的作用，同时也是诉讼中最重要的证据。从本案中省医院的病历可以看出，该院对于病历管理制度的执行存在着重大问题，法院认定该院确实在一定程度上存在病历书写不规范、医生交待病情用词不严谨、会诊意见记录存在歧义等瑕疵，并因此在鉴定意见范围内酌情考虑加重了省医院的赔偿比例。

医疗质量安全核心制度是改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全的基础，医疗机构及其医务人员应当严格遵守，同时还需严格按照法律法规履行注意义务，避免因未尽注意义务而承担医疗损害赔偿责任。

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