肠癌来临前的“癌前病变”，如何诊治？新版专家共识建议......|内镜|手术|治疗|癌前病变|直肠癌|肿瘤

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撰文| 张泰胜

结直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一，随着我国各种生活方式的不断转变，结直肠癌的发病率也逐年上升，直至2020年，我国结直肠癌新发55.5万例，死亡28.6万例，对我国公民造成了严重的医疗负担。预防和治疗结直肠癌，刻不容缓。基于上述背景，中华医学会消化内镜学分会结直肠学组牵头多学组专家共同制定《中国结直肠癌及癌前病变内镜诊治共识（2023年版，广州）》。

该版本重点倾向内镜检查及治疗，（《中国结直肠癌早诊早治专家共识》和《中国结直肠癌和癌前病变状态处理策略专家共识》）针对的是结直肠癌的早期筛查治疗及结直肠癌癌前病变的详细阐述。

一起对比前两版共识，看看内镜共识有哪些亮点吧！

基本概念

内镜诊治指南提出结直肠癌的基本概念和分型：结直肠癌是起源于结直肠黏膜上皮的恶性肿瘤。其中早期结直肠癌是指浸润深度局限于黏膜及黏膜下层，无论大小及有无淋巴结转移的结直肠癌。其中该基本概念下还有早期结直肠癌、上皮内瘤病、侧向发育型肿瘤、遗传性结直肠癌及间期结直肠癌。

*具体进一步分型及概念可详细参阅指南《中国结直肠癌及癌前病变内镜诊治共识（2023年版，广州）》

简述结直肠癌癌前病变病理，提出内镜专业术语

本共识主要是提出癌前病变的病理变化，包括结直肠腺瘤、腺瘤病（家族性腺瘤性息肉病以及非家族性腺瘤性息肉病）、无蒂锯齿状病变、传统锯齿状腺瘤以及炎症性肠病相关的异型增生。而《中国结直肠癌和癌前病变状态处理策略专家共识》则对所有的癌前病变病理进行详细阐述。证据质量：高；推荐强度：强；共识水平：100%。这三点两者均一致。

该共识中提出内镜检查及治疗术语：

结直肠癌危险因素本共识与处理策略专家共识基本一致。两者危险因素均为高龄、男性、长期吸烟、肥胖、大量饮酒、糖尿病、炎症性肠病、结直肠肿瘤家族史、长期摄入红肉和加工肉类等是结直肠癌危险因素。这部分群体建议进行结直肠癌筛查。而早诊早治专家共识则对筛查人群分为：普通人群和高危人群。高危人群有三种特殊情况，所有人群均有详细的筛查方法建议。

处理策略专家共识建议分层筛查，对于初筛高危人群，建议每5-10年复查一次结肠镜；粪便DNA具有筛查意义，但仍需更多临床数据支持。

内镜诊治共识提出提升强化提升内镜操作医师的规范化培训要求，可以很大提升早期检出结直肠癌的阳性率。尤其是结直肠微小病变、平坦型病变和凹陷型病变的识别，这类病变具有更高的恶变倾向。

内镜筛查、诊断及分型

内镜诊治共识指出：结肠镜检查依旧是诊断的金标准。高质量的结肠镜是对早期结直肠癌及癌前病变检出的关键。三者均提出高质量肠镜建议，内镜共识则提出高质量内镜的标准：

1）合格的肠道准备（波士顿评分≥6分）率≥90%；

2）盲肠插镜率≥95%；

3）退镜时间≥6分钟；

4）腺瘤检出率≥15%；

5）其中男性≥20%，女性≥10%。

内镜诊治共识重点提出漏诊情况，漏诊是间期结肠癌的重要原因。右半结肠漏诊率高。提高内镜质量可以降低右半结肠漏诊率。高清白光结肠镜检查是早期结直肠癌及癌前病变的有效方式。采用山田或巴黎分型进行形态描述，内镜共识及处理策略专家共识均有提及。内镜共识针对分型有更加详细具体的解释。

电子染色内镜对提高结直肠病变检出率及病理性质具有潜在价值。内镜共识建议：推荐有条件的地区综合使用白光内镜、色素内镜、内镜染色技术及放大内镜对病变进行观察和评估：

▲截图自《中国结直肠癌及癌前病变内镜诊治共识（2023年版，广州）》

人工智能辅助诊断技术有助于提高结直肠癌及癌前病变检出率，对基层单位及操作经验不足的医生尤为适用。本共识及癌前病变策略共识均提及该诊断方式。

相对其他两部共识，内镜共识提出了独具特色的内镜下肿瘤病理分型：pit pattern分型、JNET分型、NICE分型等，实时判断病理性质指导治疗。内镜诊治共识将上述多种分型进行详细阐述，结合图文的形式制作成表格，一目了然。如：

▲截图自《中国结直肠癌及癌前病变内镜诊治共识（2023年版，广州）》

具体其他病理分型，建议各位详细阅读共识了解。但对于该病理分型推荐，共识为：证据质量：中；推荐强度：弱；共识水平：100%。

共识中还指出：特殊类型的pit形态可以辅助预测病变的病理类型并指导治疗。基于上述常见类型的基础上，不少专家提出特殊类型的pit形态，主要包括：II-O，III-H，IV-H，Vi轻度及高度不整等。这些特殊类型的形态可以预测病变的病理类型并加以指导治疗，内镜共识中详细的图文形式介绍（证据质量、推荐强度等均同上）：

▲截图自《中国结直肠癌及癌前病变内镜诊治共识（2023年版，广州）》

无蒂锯齿状病变和传统锯齿状腺瘤均属于癌前病变，可通过特殊的锯齿状途径发生癌变，应及时发现并切除。共识中提出世界卫生组织（WHO）对该腺瘤的分型：

▲截图自《中国结直肠癌及癌前病变内镜诊治共识（2023年版，广州）》

无蒂锯齿状病变容易出现漏诊，需要提高检出率，内镜检查时注意漏诊率高的右半结肠。（证据质量：中，推荐强度：强，共识水平：94.1%）内镜共识指出：超声内镜有助于判断直肠癌浸润的深度，为垂直方向。（证据质量：中；推荐强度：强；共识水平：100%）

早期结直肠癌的内镜治疗

内镜共识重点在于内镜治疗下的注意事项及复诊，与处理策略专家共识有一定的异曲同工之处，处理策略专家共识对所有的结直肠癌分型进行详细的治疗建议推荐，包括内镜下剥离术、内镜下切除等。内镜共识则对内镜下治疗有详细指导意见（以下总结其他两个共识未提及的亮点）：

1）结直肠病变活检病理提示高级别上皮内瘤变时，应进一步评估病变的浸润深度和淋巴结转移风险，若评估病变无黏膜下深层浸润和区域淋巴结转移，推荐内镜下切除。（证据质量：高；推荐强度：强；共识水平：100%）

2）内镜治疗的方式应结合直肠肿瘤的位置、大小、形态等情况综合判断。（证据质量：中；推荐强度：强；共识水平：100%）

3）结直肠病变内镜黏膜剥离术（ESD）围手术期预防性使用抗生素应遵循使用指征，对于内镜切除范围大、操作时间长、肠道准备差、传控风险高者，可考虑预防性使用抗生素。（证据质量：中；推荐强度：强；共识水平：100%）

4）内镜治疗并发出血及穿孔首选内镜下处理，包括电凝止血，夹闭止血、闭合穿孔部位和其他内镜缝合技术等，内镜处理失败者尽早选择外科手术。（证据质量：中；推荐强度：弱；共识水平：100%）

5）早期结直肠癌及癌前病变内镜切除标本需进行规范化处理。病理医生需对病理出具规范化病例报告。（证据质量：高；推荐强度：强；共识水平：100%）

6）内镜医师与病理医师的密切协作有助于评估早期结直肠癌及癌前病变内镜治疗效果。（证据质量：中；推荐强度：强；共识水平：100%）