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“肝炎守护者”强势识别肝外表现！

病例介绍

患者：女，85岁，主诉颊黏膜疼痛5个月[1]。

口腔科检查：两侧颊黏膜白色病变，左侧颊黏膜伴有糜烂（图1）。

既往史：30年前因子宫内膜癌行子宫切除手术，接受输血治疗后诊断为HCV感染，未进行抗病毒治疗。甲状腺功能减退症20年，每日服用左甲状腺素钠治疗。

图1 初诊（2021年9月17日），左侧颊黏膜呈花边状白色条纹病变和糜烂（白色箭头）[1]

临床诊断：口腔扁平苔藓。给予丙酸倍氯米松50微克，每日两次，喷于患处以缓解疼痛。

看似简单的病情，是不是对症处理就可以了？

刨根问底，探究病因

口腔扁平苔藓是临床常见的口腔黏膜慢性炎性疾病，其患病率为0.1-4.0%，以中年女性多见。大多数患者有疼痛、粗糙不适等症状，进食刺激性食物疼痛还会加重，影响生活质量。由于部分病例有癌变风险，世界卫生组织（WHO）将其归入口腔潜在恶性病变范畴。有关口腔扁平苔藓的病因和发病机制目前尚不明确，可能与多种因素有关[2]。

口腔扁平苔藓也是慢性丙型肝炎的肝外临床表现之一。多项荟萃分析显示，口腔扁平苔藓和HCV感染之间存在相关性，口腔扁平苔藓患者的HCV感染风险是普通人群的2.8-6倍[3-5]（图2）。日本的队列研究结果也显示，HCV感染者出现口腔扁平苔藓的比例也明显高于未感染HCV的人群[6,7]。同时，也有通过直接抗病毒药物（DAA）清除HCV感染后，患者口腔扁平苔藓好转或痊愈的病例报道[8,9]。

图2 病例对照研究中口腔扁平苔藓患者与对照组的HCV血清阳性的优势比[3]

所有研究的总体估计OR为6.07（95% CI：2.73-13.48），表明口腔扁平苔藓患者中HCV血清阳性比例与对照组存在显著性差异

结合该病例，患者初次确诊HCV感染时，由于担忧干扰素治疗的副作用，拒绝接受抗HCV治疗。口腔科接诊医生分析，慢性HCV感染可能是导致口腔扁平苔藓的病因。

在肝病专科医生与患者充分沟通后，2022年2月4日患者接受口服DAA治疗，治疗4周后 HCV RNA不可测。同时，患者口腔扁平苔藓有显著改善（图2），疼痛消失，无需丙酸倍氯米松治疗。

图3 经DAA治疗后（2022年5月13日），左侧颊黏膜白色病变缩小（白色箭头）

冷知识：口腔科医生被称为“肝炎守护者（Gatekeeper of Hepatitis）”

在日本，乙型肝炎和丙型肝炎的诊疗流程都已经非常成熟，但更为重要的问题是如何识别未接受抗病毒治疗的肝炎患者。慢性丙型肝炎患者可能会因口腔扁平苔藓等肝外表现，在口腔科就诊咨询；同时，口腔科医生也可能会在常规诊疗中发现未经治疗的HBV和HCV感染者。因此，口腔科医生需要将未接受规范治疗的HBV或HCV感染者转诊至肝病科进行进一步检查和治疗，被称为“肝炎守护者（Gatekeeper of Hepatitis）”[10]。

日本爱媛县、山口县和岛根县的口腔科协会启动了多项研究[11-13]，探索口腔科常规诊疗中筛查和转诊HBV或HCV感染者的模式。2017年3月至6月期间，在爱媛县35家口腔科诊所就诊的患者共19077例，其中42例患者诊断为口腔扁平苔藓，并发现69例HCV感染者和76例HBV感染者。在42例口腔扁平苔藓患者中，28例（66.7%）转诊至肝病科接受HCV和HBV筛查，其中14例确诊为HCV感染者，4例为HBV感染者。在69例HCV感染者中，仅有19例患者已经接受抗病毒药物，其他50例需要转诊至肝病科接受抗病毒治疗[11]。

由此可见，口腔科医生确实是名副其实的“肝炎守护者”。一方面，口腔科医生经常接触患者的唾液和血液，需要在医院感染控制的方面对肝炎病毒深入了解。另一方面，如果在诊疗过程中发现患者存在HCV感染的高危因素，或者曾经确诊过丙型肝炎，需要口腔科医生及时干预，向患者提供适当的预防措施或疾病教育，建议患者进行HCV筛查，并转诊至肝病感染科进行评估和治疗。

小结

此次病例报告了一名慢性丙型肝炎合并口腔扁平苔藓的患者，在进行抗HCV治疗后清除病毒，口腔扁平苔藓病灶缩小，疼痛症状缓解。

借鉴国外临床经验，口腔科医生可以成为“肝炎守护者”。提高口腔科医生对肝炎病毒筛查和诊疗的意识，并建立完整的筛查与转诊流程，不仅有利于医院感染控制，降低院内传播风险，也可以帮助尚未接受规范治疗的HCV或HBV患者尽早治疗，从而改善疾病预后。

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参考文献：

[1]Nagao Y, Tsuji M. Onset of Oral Lichen Planus Led to Direct-Acting Antiviral Therapy in a Patient with Long-Term Hepatitis C: The Role of a Dentist as Gatekeeper[J]. Case Reports in Gastroenterology, 2023, 17(1): 26-33.

[2]中华口腔医学会口腔黏膜病学专业委员会,中华口腔医学会中西医结合专业委员会.口腔扁平苔藓诊疗指南(修订版)[J].中华口腔医学杂志, 2022, 57(2):7.DOI:10.3760/cma.j.cn112144-20211115-00505.

[3]Alaizari N A, Al‐Maweri S A, Al‐Shamiri H M, et al. Hepatitis C virus infections in oral lichen planus: a systematic review and meta‐analysis[J]. Australian dental journal, 2016, 61(3): 282-287.

[4]Lodi G, Pellicano R, Carrozzo M. Hepatitis C virus infection and lichen planus: a systematic review with meta‐analysis[J]. Oral diseases, 2010, 16(7): 601-612.

[5]Petti S, Rabiei M, De Luca M, et al. The magnitude of the association between hepatitis C virus infection and oral lichen planus: meta-analysis and case control study[J]. Odontology, 2011, 99: 168-178.

[6]Nagao Y, Sata M, Fukuizumi K, et al. High incidence of oral precancerous lesions in a hyperendemic area of hepatitis C virus infection[J]. Hepatology research, 1997, 8(3): 173-177.

Nagao Y, Sata M, Fukuizumi K, et al. High incidence of oral lichen planus in an HCV hyperendemic area[J]. Gastroenterology, 2000, 119(3): 882-883.

[7]Nagao Y, Kawaguchi T, Tanaka K, et al. Extrahepatic manifestations and insulin resistance in an HCV hyperendemic area[J]. International journal of molecular medicine, 2005, 16(2): 291-296.

[8]Nagao Y, Kimura K, Kawahigashi Y, et al. Successful treatment of hepatitis C virus-associated oral lichen planus by interferon-free therapy with direct-acting antivirals[J]. Clinical and translational gastroenterology, 2016, 7(7): e179.

[9]Misaka K, Kishimoto T, Kawahigashi Y, et al. Use of direct-acting antivirals for the treatment of hepatitis C virus-associated oral lichen planus: a case report[J]. Case reports in gastroenterology, 2017, 10(3): 617-622.

[10]Nagao Y. The role of dentists in controlling hepatocellular carcinoma in Japan[J]. Experimental and Therapeutic Medicine, 2021, 21(2): 1-1.

[11]Nagao Y, Nishioka S, Koresawa K. Prevalence of viral liver disease and oral lichen planus in patients who visited dental clinics: a study by the Ehime Dental Association[J]. OBM Hepatology and Gastroenterology, 2019, 3(2): 1-10.

[12]Nagao Y, Sasaki T, Kuzuyama T, et al. Promotion by dentists of treatment of undiagnosed and untreated HCV‑infected patients[J]. Adv Res Gastroentero Hepatol 2018, 9(5): 86‑90.

[13]Nagao Y, Tsuji M. The discovery through dentistry of potentially HCV infected Japanese patients and intervention with treatment[J]. Adv Res Gastroentero Hepatol. 2017, 7(3): 38-44.

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