导语
肺部多发GGNs已经是临床上一类常见的肺部疾病。健康中国2030规划要求肺癌发病率逐步下降，因此针对此类患者建立有关诊治预防一体化方案的专家共识就显得尤为重要。
2020年全球癌症统计数据显示肺癌发病率虽列在第2位，但其死亡率仍处于首位。肺部多发磨玻璃结节（ground-glass nodules，GGNs）的发病率在世界范围内呈现明显的上升趋势，但是目前尚没有公认有效的最佳治疗方案。目前在肺癌和肺结节领域已有了西医的专家共识和指南，但是在肺部多发GGNs领域尚无中西医结合专家共识。
此专家共识系上海市医师协会整合医学分会联合上海市中西医结合旗舰医院与全国多家医疗单位联合撰写，结合多年的临床研究和基础研究成果，加以全生命周期管理，以期建立一套科学规范的中西医结合多学科联动的疾病评估、治疗策略和管理模式，以填补这一疑难疾病领域的空白，达到应用中西医结合的优势降低中国肺癌发病率的目的，服务于健康中国战略。
1. 肺部多发GGNs的流行病学和发病机制
1.1 肺部多发GGNs的流行病学
随着人们健康意识的提高、高分辨率CT（high resolution CT，HRCT）在临床中的普及以及肺癌早筛项目的进行，肺结节发现率明显上升，其中肺部GGNs在全世界范围内，尤其是在中国，其发现率明显上升。据文献报道，中国肺部多发结节的发病率为13.26%～45.56%，其中GGNs的发病率为20%～40.5%[1-6]。
肺部多发GGNs已经是临床上一类常见的肺部疾病。健康中国2030规划要求肺癌发病率逐步下降，因此针对此类患者建立有关诊治预防一体化方案的专家共识就显得尤为重要。
1.2 肺部多发GGNs的危险因素
风险、环境因素、职业因素、饮食习惯、感染和其他疾病等[13]。在遗传因素方面，肺癌家族史是肺结节恶变的重要危险因素[14-16]。在外因方面，环境污染和食品污染的日趋加剧、人类生活环境的不断恶化，以及与致癌因素（烟草烟雾、化学物质、塑料微颗粒、农药残留等）的接触日益增多，均是导致GGNs恶变的重要外因。
1.3 高危肺结节恶变的发病机制
肺部GGNs的恶变涉及众多机制，主要包括5种。
中医认为肺结节的致病因素包括内因和外因，内因正虚与素体禀赋不足、肺脾肾虚、饮食失节、劳逸失调和情志内伤有关；外因邪实与外邪六淫（风寒暑湿燥火）袭肺、烟毒、雾霾和生活辐射等有关。
现代医学无肺结节病名，综合肺结节不同的伴随病症，总结基本病机为正虚（气血阴阳失调、脏腑功能紊乱）邪实（瘀毒、湿毒和烟毒等），因虚致病而为结节[31]。
2. 肺部多发GGNs的评估方式和分型
2.1 影像学检查和分型
肺部多发GGNs是指CT显示2个及以上的边界清楚或不清楚的肺内密度增高影，但病变密度不足以掩盖其中走行的血管和支气管影。
肺部影像报告和数据系统（Lung Imaging Reporting and Data System，Lung-RADS）是肺结节分类的一种方法。
2.2 实验室检查
肺部多发GGNs是指CT显示2个及以上的边界清楚或不清楚的肺内密度增高影，但病变密度不足以掩盖其中走行的血管和支气管影。
2.2.1 线粒体相关酶
超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）、天门冬氨酸氨基转移酶（aspartate amino transferase，AST）、AST线粒体同工酶、单胺氧化酶和谷胱甘肽还原酶是氧化还原反应的重要代谢酶。
2.2.2 细胞因子
炎症因子分为促炎促癌因子、抑炎因子和双相因子。
2.2.3 免疫相关指标
包括T细胞亚群、自然杀伤（natural killer，NK）细胞、IgE三种。
2.2.4 肿瘤标志物
肿瘤标志物对肿瘤诊断具有预测意义，临床常用的肺癌相关肿瘤标志物主要包括以下4种。
（1）癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）
（2）鳞状细胞癌抗原（squamous cell carcinoma antigen，SCCA）
（3）非小细胞肺癌相关抗原细胞角蛋白19片段（cytokeratin 19 fragment，Cyfra 21-1）
（4）神经元特异性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）
2.3 临床信息
根据临床信息对高危肺结节的恶性概率进行早期评估至关重要。随着LDCT筛查的广泛开展，更多的亚厘米级的肺结节被发现，其多数没有短毛刺征象，因此需要获得更多的临床信息，例如年龄、性别、吸烟史、个人肿瘤史、结节直径、肺上叶病灶、短毛刺征、边缘光整、空泡征和肿瘤标志物等[45-46]，来支持或佐证对早期肺癌的鉴别[47-48]。
2.4 呼吸介入诊断
2.4.1 经皮肺穿刺活检
经皮肺穿刺活检常用于周围型肺癌的诊断，主要在CT下进行，其在肺原位癌的诊断、分期和治疗方案的制定中具有至关重要的作用。
2.4.2 经支气管肺活检
经支气管镜肺活检（transbronchial lung biopsy，TBLB）是诊断肺癌的重要手段之一，具有较高的安全性。
2.5 组织样本的处理和检测
2.5.1 标本的处理
离体标本的规范化处理对维持肿瘤细胞的形态结构、免疫组织化学染色结果的可靠性以及基因检测所需样本的提取质量等均具有重要意义。
2.5.2 病理诊断
肺部GGNs的精确组织学分类对于临床治疗策略的制定必不可少。根据标本类型和来源的不同，诊断的层次和要求亦存在差异。对于初步诊断的GGNs活检或细胞学标本，主要使用2021 WHO分类标准进行诊断。
2.5.3 基因检测
已有研究证实多种基因改变可以影响治疗的选择，因此对肺癌标本进行基因改变的检测，对于确定潜在有效的靶向治疗具有重要意义（表1）。
3. 肺部多发GGNs的中西医结合临床治疗
许多时候，由于肺功能损伤和其他并发症，初次手术的患者不适合再进行一次外科手术，因此迫切需要一种治疗早期肺癌合并肺多发性GGNs的创新策略。
3.1 外科手术联合中医药线粒体修复治疗
手术治疗以肺叶切除术（针对主要病灶）联合肺段切除术（针对次要病灶）为主[55]，其治疗原则为主病灶优先，兼顾次要病灶，综合选择治疗方案。
3.2 消融联合中医药线粒体修复治疗
由于部分肺部多发GGNs的数量较多且分布位置较为分散，因此手术很难完全切除所有的风险病灶。目前，已有越来越多的医院和研究机构开始采用消融方法对肺部多发GGNs进行治疗。
消融联合中医药线粒体修复治疗的禁忌证：
（1）双肺弥漫性结节病灶，消融治疗无法改善病情；（2）病灶邻近大血管或邻近较粗的支气管（直径为3 mm以上）
（3）；肺功能严重受损，最大通气量＜40%；
（4）血小板计数＜50×109/L及严重凝血功能异常；（5）严重感染、明显恶液质、重要脏器功能不全、严重贫血以及营养代谢紊乱，短期不能改善。
中医认为，肺部多发GGNs的病位在肺，与肺脾肾3脏的功能失调有关。“肾为先天之本” “脾为后天之本”“肺朝百脉、主气司呼吸”，肺脾肾3脏与人体线粒体能量的“燃料”和ATP生成利用密切相关。中医治则以健脾利湿、清热解毒、活血化瘀、软坚散结为主[64]，治疗上应审证求因，扶正祛邪贯穿始终。
3.3 心理干预
与其他癌症相比，肺癌通常表现出高症状负担和预后较差等特点，这些因素会增加患者及其家属的心理压力，并且直接或间接地对生活质量带来负面影响[65]，超过40%的肺癌患者会出现以焦虑、抑郁和恐惧为主的负性情绪[66]。
3.3.1 心理评估
在肺癌各阶段的治疗中，因为心理压力产生的身心反应均可直接影响肺癌患者的应对方式，进而影响患者的遵医行为、治疗效果和预后[68]。
3.3.2 认知行为疗法
针对癌症患者的CBT可以通过改善癌症患者应对治疗的方式以减轻其焦虑和抑郁情绪，促进术后的心理康复，从而提高生活质量、延长生存期[69]。
3.3.3 人际心理治疗
人际心理治疗是一种以改善患者人际关系为重点的短程心理治疗。
3.3.4 社会支持
目前的研究认为，癌症患者得到的社会支持越多，其对疾病的应对就会更积极，社会适应能力也更强[71]。
3.4 健康生活方式
线粒体是人体的“能量工厂”，如果线粒体受损，人体就会发生细胞功能障碍、炎症累积和细胞病理性死亡等微观变化，并将导致人体脏器功能障碍以及退行性疾病等宏观层面的改变。因此，构建一个能够维持良好线粒体功能的健康生活方式十分重要。
4. 肺部多发GGNs早期诊疗
中西医结合中心化建设的必要性
此专家共识建议积极践行中西医结合理念，建设中西医结合中心，聚焦肺部多发GGNs的早期诊疗，通过开设中西医结合多学科门诊和病房，负责肺结节患者的收治、筛查、随访和宣教，旨在实现对肺结节患者的早期预防、早期筛查和早期干预。
5. 以疾病为中心的中西医结合中心化管理
中心化管理团队由中西医的医疗成员组成，通过与患者的充分沟通，可以提高治疗效果，值得临床推广应用。
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来源：肿瘤
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