▲余恒旺，广东省名中医，中医内科主任医师，广州中医药大学兼职教授、中医师承博士生导师，广州中医药大学茂名医院（茂名市中医院）脑病科（广东省“十一五”中医重点专科）学科带头人，第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、广东省首批名中医师承项目指导老师、广东省中医师承“薪火工程”指导老师，茂名市第五批市级非物质文化遗产代表性项目代表性传承人。多年来一直从事中医脑病（神经病学）临床、科研、教学工作，着重中风病、眩晕、头痛、癫痫、失眠症、帕金森病、抑郁症、焦虑症、高血压病的临床研究。

从瘀血阻窍论治不寐

【基本资料】

刘某，女，时年34岁，2017年10月5日初诊。

【发病过程】

失眠半年。半年前人流刮宫术后出现心中热，入夜益甚，夜难入睡，最多一夜可朦胧入睡1～2小时，烦躁不安，紧张焦虑，头晕眼花，经期延迟量少，多方诊治，除西药安眠、抗焦虑外，中药归脾汤、温胆汤、天王补心丹、朱砂安神丸等，久服无效。

【首诊证候】

刻诊症见：夜难入睡，最多一夜可朦胧入睡1～2小时，烦躁不安，紧张焦虑，头晕眼花，经期延迟量少，舌质暗紫、苔薄白，脉滑数。

【辨证论治】

西医诊断： 失眠症。

中医诊断： 不寐（瘀血阻遏心窍）。

治法： 活血化瘀。

处方： 血府逐瘀汤加减。 桃仁12克，红花12克，当归12克，生地15克，赤芍12克，川芎7克 ，柴胡7克，炒枳壳8克，桔梗9克，怀牛膝9克，牡丹皮12克，蒲黄9克。7剂煎服。

【随诊过程】

二诊：10月12日

上药服后，心中热大减，诸症悉轻，每夜可睡4～5小时。再服7剂愈。

【按语】

瘀血阻遏心窍，则卫气独卫其外，行于阳不得入于阴，阴虚故目不瞑，为“泻其有余，调其虚实，以通其道，而去其邪”，故选血府逐瘀汤加减。

血府逐瘀汤一方，出于王清任《医林改错》，由桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、生地黄、柴胡、枳壳、牛膝、桔梗、甘草等十一味药组成，为临床常用之名方。血府逐瘀汤主治条目繁多，从瞀闷、急躁到不眠、夜不安等，主要汇集于“血府逐瘀汤所治之症目下”。王清任曰：“夜不能睡，用安神养血药治之不效者，此方若神。”心中热者，王氏称“灯笼热”，内有瘀血，血活则退。

关于瘀血不寐的诊断，典型的固易。而有的并无脉涩、舌暗、痛处不移、夜剧、肌肤甲错、癥瘕等典型征象，而予常法治之不愈，应考虑瘀血所致。此案脉滑数，本当以痰热论治，然以病发于人流刮宫术后，瘀血归心，且有心急心热，即灯笼热，故予血府逐瘀汤治之。

从水饮凌心论治不寐

【基本资料】

郭某，男，时年72岁，2021年3月15日初诊。

【发病过程】

主诉：失眠半月。

现病史：患“冠心病、心房颤动、脑梗死”右侧肢体偏瘫、语言欠流利2年，常来门诊取药预防中风复发。近半月受凉感冒后出现失眠。

【首诊证候】

刻诊症见：夜难入眠、易惊醒、每晚入睡1～2小时，并觉胸闷胀满，心烦，面浮双小腿以下肿，头晕视朦，食欲不振，疲乏无力，大便溏，小便不利。舌质淡紫、苔白滑，脉沉细软而结。

【辨证论治】

西医诊断： 失眠症。

中医诊断： 不寐——水饮凌心。

治法： 温阳潜镇，化气利水。

处方： 真武汤合四逆汤加味。 熟附片10克（先煎），茯苓30克，生姜10克，炒白术20克，炒白芍10克，干姜10克，炙甘草10克，生龙骨30克（先煎），生牡蛎30克（先煎）。5剂，水煎服。

【随诊过程】

二诊：3月20日

睡眠好转，每晚入睡4～5小时，胸闷心烦、面浮双小腿肿减轻，小便较流畅。以济生肾气丸善后。

【按语】

《素问·生气通天论》云：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。”本案年老久病，心肾阳衰，今伤寒更伤阳气，阳气更虚，致水液气化不利，水饮泛滥，凌心则神不安宅而心悸不寐；饮邪弥漫，中州无光，土不制水而水肿便溏。治当温阳潜镇，化气利水，方选真武汤合四逆汤加龙骨牡蛎。阳气不足，卫气运行失常，阳到不了结点，进不了阴，就要温阳，因气虚推动不了卫气到点要温阳补气。如果单纯阳气不足，心阳不足用桂枝甘草汤，脾阳不足用甘草干姜汤，肾阳不足用附子干姜汤。阳气虚，阳气又浮，阳不能入阴，既要温阳又要收潜阳气，用四逆汤加龙骨牡蛎磁石，温阳潜镇。

乌梅丸治不寐案

【基本资料】

陈某，女，时年32岁，2020年10月7日初诊。

【发病过程】

失眠2年。平素痛经，反复口舌溃烂，进食稍不慎易腹痛腹泻、泻完即止，冬天手脚冰冻。

【首诊证候】

刻诊症见：难入睡、甚则彻夜不眠、多梦、易醒、半夜2～3时醒后似睡非睡，白天烦躁，头晕头痛，精神萎靡，大便稀烂。脉左沉弦软、右沉弦细数不任重按，舌质淡紫、苔薄白。

【辨证论治】

西医诊断： 失眠症。

中医诊断： 不寐——肝阳虚馁，相火妄动。

治法： 温肝潜镇。

处方： 乌梅丸加减。 乌梅8克，桂枝12克，川椒5克，干姜10克，细辛3克，熟附子6克（先煎），黄连9克，黄柏5克，党参12克，当归10克，煅龙骨30克（先煎），煅牡蛎30克（先煎）。7剂煎服。

【随诊过程】

二诊：10月14日

上方服后睡眠好转，半夜醒后再睡亦较踏实，适逢经期痛经明显减轻，其他症状亦减轻。继续以上方颗粒开水冲服14剂。

【按语】

肝为刚脏，内寄相火，心包亦有相火。相火者，辅君火以行事，随君火以游行全身。当肝寒时，阳气馁弱，肝失升发、舒达之性，则肝气郁。阳气虚馁而肝郁，肝中相火不能随君火游行于周身，亦为郁，相火郁则化热。这就是在阳气虚馁的脏寒基础上，又有相火内郁化热，因而形成了寒热错杂证，正如尤在泾所云：“积阴之下，必有伏阳。”

临床见弦而无力之脉，又有厥阴证中一二症状，即可辨为厥阴证，主以乌梅丸。乌梅丸中桂、辛、椒、姜、附等温煦肝阳，以助升发；连柏清其阳郁之热，寒热并用，燮理阴阳；人参补肝之气，当归补肝之体，乌梅敛肝之真气，此方恰合厥阴证之病机。此方寓意深邃，在补肝为主的基础上，寒热并调，若能悟透机制，应用极广。

从心气不足、胸阳不振论治不寐

【基本资料】

吴某，女，时年36岁，2020年11月8日初诊。

【发病过程】

失眠3年。近3年难入睡、噩梦、晚上睡眠中常觉心胸憋闷不能呼吸，呻吟呼喊，将家人吵醒，家人将其唤醒后，惊魂未定，方知是梦。如是者每周发作一二次。白天常觉胸闷气短、易心慌心跳、易出汗、四肢常麻、精力不足、精神不振。多方求治，皆云神经衰弱，予阿普唑仑、黛力新、帕罗西丁等治疗，未能取效。

【首诊证候】

刻诊症见：难入睡、噩梦、晚上睡眠中常觉心胸憋闷不能呼吸，呻吟呼喊，将家人吵醒，白天常觉胸闷气短、易心慌心跳、易出汗、四肢常麻、精力不足、精神不振。舌质暗淡、苔薄白，脉弦缓、双寸沉微。

【辨证论治】

西医诊断： 失眠症。

中医诊断： 不寐——心气不足，胸阳不振。

治法： 温阳补气。

处方： 升陷汤合桂枝加附子汤。 黄芪20克、柴胡6克、升麻6克、桔梗6克、熟附片12克（先煎）、桂枝12克、炒白芍12克、炙甘草6克、大枣20克、山茱萸30克、知母9克，7剂，水煎服。

【随诊过程】

二诊：11月15日

服药后，未再出现发作性噩梦，精力较前好转，继服上方14剂，症状消失，1年后工作压力大再次出现发作性噩梦，按上方治疗好转。

【按语】

本症难入睡、发作噩梦，平日胸闷气短、易心慌心跳、易出汗、四肢常麻、精力不足、精神不振，脉弦缓、双寸沉微，故诊为心气不足，胸阳不振。心气不足，胸阳不振，“卫气之留于阳也久，故少瞑焉”，据“脉弦缓、双寸沉微”选用张锡纯升陷汤合张仲景桂枝加附子汤温阳补气。升陷汤“以黄芪为主者，因黄芪既善补气，又善升气……与胸中大气有同气相求之妙用”、“柴胡为少阳之药，能引大气下陷者自左上升”、“升麻为阳明之药，能引大气下陷者自右上升”、“桔梗为药中之舟楫，能载诸药这力上达胸中，故用之为向导也”、黄芪“性稍热”，“故以知母之凉润者济之”、“加山萸肉以收敛气分之耗散”。此方善补胸中之宗气，《灵枢·邪客》说：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸焉。”通过升提宗气以补心气，入夜阴盛之时胸闷憋气、易出汗以桂枝加附子汤壮心阳。心气足、胸阳振，卫气运行畅通，阳气得以入阴，自然能眠睡。

从肝郁化火、热扰心神论治不寐

【基本资料】

曾某，男，时年38岁，2021年3月20日初诊。

【发病过程】

患者因其妻病故，已有7天昼夜不寐。

【首诊证候】

刻诊症见：昼夜不寐，烦躁不安，口苦口渴，咽干口燥，面红目赤，右胁疼痛，饮食大减，大便秘结，尿黄。脉弦数，舌质红，舌苔黄燥。

【辨证论治】

西医诊断： 失眠症。

中医诊断： 不寐——肝郁化火，扰乱心神。

治法： 宜清肝泻火、宁心安神。

处方： 龙胆泻肝汤加减。 龙胆草8克，炒山栀12克，柴胡12克，黄芩8克，夏枯草30克，天花粉20克，生地15克，当归10克，泽泻10克，车前子10克，木通6克，生甘草10克。3剂，每日1剂，水煎服。

服上方3剂，诸症减轻。嘱其将原方再服3剂，痊愈。

【按语】

本例因妻病故，以致肝郁化火，扰乱心神。肝火上炎，故七天昼夜不寐，烦躁口渴，面红目赤，右胁疼痛；舌质绛红、舌苔黄燥、脉弦数均为阴亏火旺之象。用龙胆泻肝汤清肝胆之火，夏枯草重用30g以增强清肝泻肝之力，花粉生津止渴，合生地清热凉血，滋阴除烦。诸药合用，肝火平泄，津液滋生，肝魂得安，故能获效。

阳胜则热，阳气过旺，卫气运行错过进入点导致阳不入阴而不寐。五脏六腑都有热，哪个脏有热，就清哪个脏。首先，心主神明，心热了清心，用大黄黄连泻心汤，肝胆有热用龙胆泻肝汤，心火下移小肠亦常见，心火时忽略没及时治疗，结果下移小肠，可用导赤散。

从郁火扰心、心神不宁论治不寐

【基本资料】

柯某，男，时年35岁，2021年5月17日初诊。

【发病过程】

主诉：失眠3月。

【首诊证候】

刻诊症见：难入睡、经常彻夜不眠、多梦、易醒、早醒，白天烦躁、紧张、焦虑、担心、心慌心跳、头晕头痛、双眼涩痛、口臭舌尖痛、大便结、小便黄，每晚服2片阿普唑仑只能睡2～3小时，且似睡非睡。脉沉弦小躁数、两寸盛，舌红、唇暗红、苔薄黄干。

【辨证论治】

西医诊断： 失眠症。

中医诊断： 不寐——郁火扰心，心神不宁。

治法： 祛其壅塞，展布气机，清透郁火。

处方： 升降散合栀子豉汤加减。 僵蚕9克、蝉蜕4克、姜黄6克、大黄4克、淡豆豉10克、炒栀子8克、连翘7克、生甘草6克，7剂，水煎服。

【随诊过程】

二诊：5月24日

服上方7剂后，服阿普唑仑1片能睡4～5小时，无心慌心跳，烦躁焦虑大减，脉弦躁数减。上方加柏子仁15克、生地黄15克、丹参15克。又服7剂。

三诊：5月31日

停服阿普唑仑能正常睡眠，诸症除，脉已静。嘱服天王补心丹善后。半年后感冒来诊，曰睡眠正常。

【按语】

火郁于内，必上下攻冲。攻于上者可头晕头痛、目赤目痛、耳聋耳鸣、牙痛龈肿、口舌生疮、鼻衄齿衄、咽痛音暗哑、咳喘胸痛、心烦心悸、不寐狂躁、谵语神昏、恶心呕吐等；攻于下者可腹痛、下利或便结、小便淋痛、便血、溲血、崩漏等等，临床表现纷纭繁杂。火郁证虽繁杂，但有其特征：火热内郁则里热，阳郁不达而外寒，舌红面赤，脉沉而躁数。

判断火郁证的关键指征是脉沉而躁数。气血不能外达以鼓荡充盈血脉，故脉沉。气血何以不得外达？无非两类原因：一是邪气阻遏，凡六淫、七情、气血痰食等，皆可阻遏气机，气机郁滞，气血外达之路窒塞不畅，故尔脉动沉，此沉必按之有力，此属实。一类正气虚衰，气血无力外达以鼓荡充盈血脉，致脉沉。此沉必按之无力，此属虚。

脉之所以躁数，是五志化火、或六气化火、或气血痰食蕴久化热，气机郁闭，气血遏伏于里。待化火之后，则为阳邪。阳主动，火热内郁，必不肯宁静，奔冲激荡，躁动不宁，迫激气血，致脉数且不宁静而躁动，此种脉乃火郁的典型脉象。若邪郁气滞重者，脉可沉细小、迟涩，但沉而细小、迟涩之中，必有躁动不宁之象。若脉动尚难以遽断，则当进而查舌，舌质必红，甚而红绛干敛。

本案脉沉躁数而寸盛，舌红、唇暗红、苔薄黄干，心烦不寐，故断为郁火扰心、心神不宁所致。

凡火郁者，必给邪以出路，使郁火透达于外而解。治疗原则为祛其壅塞，展布气机，清透郁火。栀子豉汤，为辛开苦降之祖方，专治火热扰心之心烦懊恼不得眠、剧则反复颠倒。升降散乃升清降浊、透泄郁热，为治郁火之佳方。此方出自杨栗山《伤寒温疫条辨》，为温病15方之首方，所列病证计72条。症虽繁杂，然病机则一，皆为郁火，故统以升降散治之，加连翘清心散其热结，诸药相合清透之力更雄。

从阳虚阴盛、心肾不交论治不寐

【基本资料】

梁某，男，时年38岁，2020年9月7日初诊。

【发病过程】

主诉：失眠半年。

现病史：近半年失眠，每晚服安眠药只能睡2～3小时，且似睡非睡。多方诊治，疗效不佳。

【首诊证候】

刻诊症见：难入睡、经常彻夜不眠、多梦、易醒，夜尿频，白天烦躁、心慌心跳、胸闷、咽干痛、头晕头痛、腰酸痛、精神萎靡、血压高，脉左寸数、不任重按，左尺脉弱，舌淡紫、苔薄白。

【辨证论治】

西医诊断： 失眠症。

中医诊断： 不寐——阳虚阴盛，心肾不交。

治法： 温补下元，引火归原。

处方： 济生肾气丸加减。 熟地黄15克，山茱萸30克，肉桂6克（后下），炮附子10克（先煎），淮山药20克，五味子6克，生龙骨30克（先煎），生牡蛎30克（先煎），茯苓12克，泽泻10克，牡丹皮10克，怀牛膝9克。7剂水煎服。

【随诊过程】

二诊：9月14日

上方服后每夜能睡5～6小时，烦躁、心慌、咽痛、头晕头痛缓解。以其尺脉尚弱，于上方加巴戟天10g、肉苁蓉10g，再服7剂。嘱逐渐减服安眠药。

三诊：9月21日

停服安眠药每夜能睡5～6小时，自测血压基本正常，服六味地黄丸3月善后。随访睡眠、血压正常。

【按语】

卫气夜行于阴，阴五脏也。而太阴为开、少阴为枢、厥阴为阖。足少阴肾经，从足入腹，穿膈过肺，循喉咙挟舌本；其支者，从肺出，络心，注胸中，这就沟通了心肾的水火交济的关系。在生理情况下，心火下交于肾，助肾阳以温暖肾水，使肾水不寒。肾水就是肾阴，上奉于心，助心阴以制约心火，使心火不亢，这就叫心肾相交，水火既济。那就是兴奋和抑制交替发生，觉醒和睡眠交替发生，睡眠的时候，睡眠香甜，睡眠安定，睡眠平稳，能够得到充分的休息；觉醒的时候，精力充沛，精神振作，精力集中，有充沛的精力来工作和学习。火水未济，心肾不交，阳不入阴就会导致不寐。

心肾不交，阳旺阴弱之脉，大致有三种：一是阳脉数大而有力，尺脉细数，此为肾水不足，心火独亢，当予泻南补北，黄连阿胶鸡子黄汤、交泰丸主之；二是阳旺按之减，尺脉细数且舌光绛者，此为阴不制阳，水亏阳浮，当滋阴潜阳，方如三甲复脉；三是阳旺不任重按，尺脉沉弱且舌淡者，此阴盛格阳，当温补下元，引火归原，方如济生肾气、右归饮之类。此例虽咽痛心烦，寸脉数然不任重按且尺弱，知为下元阳虚阴盛，虚阳上浮，故予济生肾气引火归原。此种阳浮，赵养葵称之为龙雷之火，此火不可水灭，不可直折，必以热药引火归原。阳气虚，阳气又浮，阳不能入阴，既要温阳又要收潜阳气，加龙骨、牡蛎、磁石，温阳潜镇，阳得以入阴。

从肝气郁滞、少阳枢机不利论治不寐

【基本资料】

陈某，女，时年19岁，2020年4月17日初诊。

【发病过程】

主诉：失眠半年。

现病史：患者自进入高三后学习压力增加，出现失眠，曾口服安神补脑液、谷维素等未见效，半月前感冒后症状加重，每晚入睡3~4小时，甚则彻夜不眠。

【首诊证候】

刻诊症见：难入睡，经常半夜1～2时方能入睡，多梦易醒，每晚入睡3～4小时，白天烦躁、紧张、胸闷、心慌易惊、头晕耳鸣、目干涩、精神萎靡、不思饮食、注意力难集中、晨起口干口苦、便秘，舌边尖红、苔薄黄，脉沉弦小。

【辨证论治】

西医诊断： 失眠症。

中医诊断： 不寐——肝气郁滞，少阳枢机不利，阳不入阴。

治法： 调理少阳枢机。

处方： 柴胡龙骨牡蛎汤加减。 柴胡12克，黄芩8克，法半夏15克，党参10克，茯苓15克，桂枝10克，生大黄4克，生姜10克，大枣15克，生龙骨30克（先煎），生牡蛎30克（先煎），磁石30克（先煎）。7剂，水煎服。

【随诊过程】

二诊：4月24日

上药服后，每晚能入睡4小时左右，精神状态明显好转，其他症状减轻。效不更方，再服7剂。后来家长来医院办其他事告知睡眠已正常。

【按语】

高三学生临近高考，面临着人生的转折点，心理压力大，容易导致失眠。本案结合舌边尖红、脉沉弦小，诊为肝气郁滞，少阳枢机不利。卫气昼行于阳，阳六阳经也。而太阳为开、少阳为枢、阳明为阖。卫气运行的出入点或开或阖不利，影响卫气昼行于阳，阳入不了阴，关键在于少阳枢机不利，治疗要调理少阳的枢机，故选用柴胡龙骨牡蛎汤。

柴胡加龙骨牡蛎汤出自张仲景的《伤寒论》，是少阳兼表里三焦俱病的主方。柴胡、黄芩伍用通调表里，和解少阳胆和三焦，清泄肝胆之热，伍半夏和胃通阴阳，加桂枝开太阳并抑上冲之气，半夏、茯苓相伍能豁肝胆三焦之痰，合大黄则痰滞更得下行，阖阳明也。龙骨、牡蛎相伍，重镇安神。张锡纯云：“人身阳之精为魂，阴之精为魄。龙骨能安魂，牡蛎能强魄。魂魄安强，精神自足，虚弱自愈也。是龙骨、牡蛎为补魂魄精神之妙药”。去铅丹是恐中铅毒，而易磁石益肾平肝，潜阳安神之效不减。诸药相参少阳枢机得利，三焦通达，畅通卫气运行之道路，卫气不为所阻，复入于阴，药证相合，法简效捷。

郑重申明：

由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■

【来源： 茂名市中医院 ， 指导专家： 余恒旺 主任医师】