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正在美国费城召开的美国心脏协会（AHA）2023年科学年会接近尾声。刚刚，公布了由我国学者（阜外医院李静教授等）牵头的大型随机化临床试验ESPRIT研究结果，表明与标准降压（收缩压＜140 mmHg）相比，以＜120 mmHg为收缩压控制目标可使心血管病及其高危患者更多获益。

作者：河北省人民医院 郭艺芳

来源：郭艺芳心前沿

ESPRIT研究共入选11255例受试者，年龄≥50岁，收缩压≥130 mmHg，且合并血管疾病或存在心血管病高风险因素（既往诊断心梗、或曾接受PCI或CABG治疗、或冠脉狭窄≥50%、或确诊心肌缺血相关胸痛、卒中病史、曾接受颈动脉内膜剥脱术或支架手术、因外周动脉疾病行血运重建等，或存在以下至少2项危险因素：男性≥60岁、女性≥65岁，糖尿病，总胆固醇≥5.2 mmol/L、LDL-C≥3.4 mmol/L或HDL-C＜1.0 mmol/L，吸烟）。将受试者随机分为强化降压组（收缩压控制目标＜120 mmHg）或标准降压组（收缩压控制目标＜140 mmHg）。主要终点为由心肌梗死、冠脉或非冠脉血运重建、需要住院或急诊处置的慢性或急性失代偿性心衰、卒中或心血管死亡。随访1年时：标准降压组收缩压降至135.6 mmHg，强化降压组收缩压降至120.3 mmHg。随访3年时结果显示，与标准降压组相比，强化降压组主要不良心血管事件降低12%，心血管死亡率降低39%，全因死亡率降低21%。

看到了ESPRIT研究结论，我们再回顾一下降压领域中另两项重要研究证据——2015年揭晓的SPRINT研究与2021年发表的STEP研究。SPRINT研究排除了糖尿病、卒中以及大量蛋白尿等患者，整体心血管危险水平相对较低。其结果发现，与以收缩压＜140 mmHg的常规降压治疗组相比，以收缩压＜120 mmHg为目标的强化降压治疗组患者获益显著。STEP研究旨在探讨与常规血压控制目标（收缩压＜150 mmHg）相比，更为严格的血压控制（收缩压＜130 mmHg）对60-80岁高血压患者能否更为有效地降低心血管事件风险。其受试者为无缺血性或出血性卒中病史的高血压患者，结果显示，强化治疗可使主要复合终点风险显著降低26%。强化治疗组的次要终点包括卒中、急性冠脉综合征、急性失代偿性心力衰竭的风险也显著降低。两组患者发生安全性和肾脏结局终点的风险无显著差异。

综合这3项强化降压临床试验结果可以看到，无论是心血管风险相对较低还是较高，无论是否合并心血管疾病（SPRINT研究预设亚组），无论是否合并糖尿病或卒中，无论是中年还是老年人，将收缩压控制在＜130 mmHg均可为患者带来更为显著的获益。而2020年ESC年会期间公布的BPLTTC荟萃分析结果，也对强化降压治疗理念起到了强力助推作用。该分析结果表明，无论是否合并心血管疾病，无论收缩压低于120 mmHg（不低于115 mmHg）还是高于170 mmHg，只要将收缩压降低5 mmHg，不良心血管事件风险均可降低约10%。

在这些研究证据面前，我们似乎没有理由再等待、再观望了，我们应该立即行动起来，把收缩压＜130 mmHg作为大多数高血压患者血压管理的基本目标，为高血压患者提供更多的保护！

最后，我们再看一段史话：

1912年，Cunningham老前辈在《加利福尼亚州医学杂志》撰文称：“虽然高血压可能对某些器官产生危害，但人体是一个有机的整体，血压升高可能是机体的一种代偿性反应，降低血压可能对肾脏产生不良影响”“血压之所以升高，是因为人体需要更高水平的血压。我们既不应降低血压，也不应试图阻止血压的代偿性升高”（原文参见：California State Journal of Medicine 1912;10:303-305）。

1931年，John Hay曾在著名医学期刊《英国医学杂志》撰文称：“对一位高血压的人而言，最大的危险在于被发现了血压增高，因为一些傻瓜肯定会试图去降低血压”（The greatest danger to a man with high blood pressure lies in its discovery, because then some fool is certain to try and reduce it.）（原文参见： Hay J . The significance of a raised blood pressure. BMJ. 1931; 2: 43–47）。

同年，时任美国心脏学会会长的著名学者Paul White指出：“高血压是一种重要的代偿机制，即便我们能够做到、也不应该去降低血压”（“Hypertension may be an important compensatory mechanism which should not be tampered with, even were it certain that we could control it”）（ Moser M . Myths, Misconceptions, and Heroics: The Story of the Treatment of Hypertension From the 1930s. Greenwich, CT: Le Jacq Communications, Inc）。

现在我们读到这些老前辈们的论述，可能觉得非常荒唐。然而，我们不应嘲笑这些观点，更不应嘲笑这些学者，因为我们对于疾病的认识本来就是一个从无到有、从少到多、从浅入深的过程。随着相关研究证据的不断积累，我们对于高血压的病理生理本质、危害性以及防控高血压的必要性的认识不断加深，其防治策略也在发生着深刻变化。这是一个正常的过程。但是，当我们面对更多新的研究证据时，应该本着尊重科学、尊重证据的精神，及时将其转化为临床实践，不应该因循守旧、固步自封。否则，或许若干年之后，我们的后人将会嘲笑我们。

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