2023年9月22日，美国国家综合癌症网络（NCCN）发布2024年第1版多发性骨髓瘤（MM）临床实践指南，新版指南较2023年第4版进行了广泛修订，涉及风险分层、分析系统、影像学检查原则及放射治疗原则等多个板块。本文特此整理相关更新亮点，以飨读者。

细化风险分层，新增分期系统

新版指南对MM患者的风险因素作了进一步细化，详细说明了新诊断及复发MM患者的相关风险因素，较既往版本更具临床指导意义。

表1 MM进展/复发的风险因素

表2 MM的分期系统

注：1.R2-ISS仅适用于新诊断的MM；2.R2-ISS分类根据每个风险因素对总生存期（OS）的影响为其分配数值：ISS-III为1.5分，ISS-II为1分，del（17p）为1分、t（4；14）为1分，1q+为0.5分，LDH＞正常值上限为1分。

影像学检查原则化繁为简


新版指南中对影像学检查原则相关条目大幅简化，将既往指南中研究证据相关内容移至“讨论”部分。简化后的影像学原则如下。
初步诊断性的影像学检查（适用于MM/孤立性浆细胞瘤的疑似患者）
建议疑似MM或孤立性浆细胞瘤患者进行全身低剂量CT或FDG-PET/CT初步检查。在某些情况下可接受骨骼检查。
如果全身低剂量CT或FDG-PET/CT检查结果为阴性，则可考虑进行不使用造影剂的全身MRI检查，以鉴别冒烟型骨髓瘤和MM。

孤立性浆细胞瘤的影像学检查
全身MRI（若无MRI则进行FDG-PET/CT）是初步评估骨孤立性浆细胞瘤的首选方法，且全身FDG-PET/CT也是初步评估髓外浆细胞瘤的首选。
由于骨孤立性浆细胞瘤进展为MM或复发的风险相对较高（确诊后3年内风险为14%-38%），因此在最初5年内应每年使用与初诊时相同的成像技术进行随访，之后仅在出现临床症状或实验室体征时再进行随访。

冒烟型骨髓瘤的影像学随访
建议每年或有临床指征时进行一次高级全身影像学检查（如不使用造影剂的MRI、低剂量CT、FDG-PET/CT）。如果仅有影像学检查结果能支持诊断，或者检查结果存在疑问，则应在3-6个月后进行复查。如果仅进行了MRI，则应进行全身低剂量CT检查，以排除溶解性病变。

MM的影像学随访
建议必要时进行高级全身影像学检查（即FDG-PET/CT、低剂量CT、不使用造影剂的MRI）。FDG-PET/CT或MRI检测到的残留病灶已被证明对预后不利。

放射治疗原则多项补充

2024.V1版指南中对孤立性浆细胞瘤放疗的一般原则进行了补充，将临床靶区（CTV）的确定、邻近危险器官（OAR）的放疗剂量控制等相关指导原则纳入指南，为临床实践提供了重要参考价值。
孤立性浆细胞瘤一般原则：
放射治疗（RT）是治疗孤立性浆细胞瘤的首选方法。
新增：孤立性浆细胞瘤的治疗应采用现代治疗原则，包括基于影像学方法（MRI、CT造影增强扫描和/或FDG-PET/CT）划定大体肿瘤靶区（GTV）、CTV、计划靶区（PTV）和OAR。CTV的扩展一般应包括至少0.5cm的微观范围边缘，长骨受累时最多可达2cm-3cm。应利用现代日常图像引导技术尽量缩小PTV边缘。如果临床上没有怀疑脊柱病变累及邻近椎体，则不需要对邻近椎体进行治疗。
新增：当先进技术[即调强放疗（IMRT）、容积旋转调强放疗（VMAT）、质子束放疗]有助于控制对邻近OAR的放疗剂量时，应使用这些模式进行放疗。应采用受累部位照射（ISRT）的原则，以避免出现大放射野及不适当地照射未受累部位。
治疗信息/剂量：
受累野放疗：40-50 Gy，1.8-2.0 Gy/次（共20-25次）。
新增：对于小于5cm的孤立性浆细胞瘤，35-40 Gy是一种可接受的替代治疗方法，因为据报道，较小肿瘤的局部缓解率较高。

此外，指南中也对MM放疗的一般原则、治疗时间及姑息性放疗剂量进行了详细的补充说明，强调精准放疗对于控制放疗相关毒性及指导患者后续潜在治疗的重大意义。

MM 一般原则：
放疗主要用于缓解MM患者的症状。
新增：由于患者在病程中可能会接受多次治疗，因此必须仔细规划放射野和放射技术，以最大限度地减少对脊髓、脑、骨髓和邻近OAR的毒性。
新增：应仔细规划心脏水平胸部区域脊髓压迫的放射野，以避免反射性心脏损伤。
治疗的时间和顺序：
全身性治疗不应因放疗而延迟，通常可以同时进行。
新增：数据表明，全身治疗（卡非佐米、硼替佐米或达雷妥尤单抗）和姑息性放疗可同时使用，且无证据表明毒性会增加，但应仔细监测患者的毒性。
新增：如果需要紧急手术治疗，应在术后进行放疗，以缓解疼痛并防止局部复发。在资源有限的情况下，接受全身治疗的患者可考虑放弃术后放疗。
新增：如果因骨折、结构不稳定或紧急减压而没有手术指征，则应避免手术，以避免潜在的并发症和系统治疗的延误。大部分患者因放疗会导致功能性再骨化。
MM的姑息放疗剂量：
低剂量放疗（8 Gy x 1次）或20-30 Gy分5-10次，可用于疼痛无法控制，或即将发生病理性骨折，或即将发生脊髓压迫的姑息治疗。
新增：若无特殊情况（如严重的症状性脊髓压迫），一般首选20-25 Gy分8-10次的中等分次放疗，而非更高剂量（30 Gy），以限制不必要的毒性，并降低对邻近或重叠的危险器官（如脊髓）潜在后续治疗的风险。
应仅对受累野放疗，以免影响造血干细胞采集或影响潜在的后续治疗。

删去部分筛查及预防治疗的相关建议

新版指南中，删去了关于乙型肝炎、丙型肝炎、HIV的筛查建议及卡氏肺囊虫肺炎、带状疱疹及抗真菌预防治疗的建议。
在“剂量和给药”及“副作用和实验室干扰”栏分别新增条目。
剂量和给药：年龄较大患者，类固醇剂量应减少到每周20mg，当治疗反应不明显和/或出现毒性反应时，则应减少或停用类固醇。
副作用和实验室干扰：如果单克隆蛋白是IgG-κ，则单克隆抗体可能造成血清免疫固定假阳性结果，可使用特殊干扰测试或质谱技术进行鉴别。

Isatuximab-irfc入选移植者初始治疗方案

2024.V1版指南对治疗方案部分进行了大幅修改。其中，初始治疗方案“某些情况下有用的”一栏新增Isatuximab-irfc，而删去了既往指南推荐的硼替佐米/沙利度胺/地塞米松、环磷酰胺/来那度胺/地塞米松。伊沙佐米相关治疗方案也被移至“维持治疗方案”中的“某些情况下有用”模块。
参考文献：[1]D'Agostino M,Cairns DA,Lahuerta JJ,et al.Second revision of the international staging system（R2-ISS）for overall survival in multiple myeloma:A European Myeloma Network（EMN）report within the harmony project.J Clin Oncol 2022；40:3406-3418.

原文链接 | https://mp.weixin.qq.com/s/7ADYgM-CGEt6nuDyHTnxiw

内容来源 | 医学界血液频道

审核 | 方玥立、贾冬雪