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QT间期延长与尖端扭转型室性心律失常风险增加相关。尖端扭转型室性心律失常可导致晕厥、心脏骤停或死亡,或误诊为癫痫发作障碍。QT间期延长的原因可以是先天性和遗传的常染色体显性变异,也可以是短暂的和获得性的,通常是因为服用可延长QT间期轻的药物或电解质异常所致。在临床上,该如何管理QT间期延长患者?本文根据加拿大心血管学会(CCS)最新发布的共识文件给出总结!

1QT间期是什么?

心电图QT间期是从心室去极化开始到复极结束的总时程,反映了心室动作电位的持续时间(图1)。

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图1 QT间期

心率、年龄、性别、循环儿茶酚胺和自主神经张力变化均会引起QT间期的轻度变化。自主神经张力变化也是QT间期正常日波动的原因。

2实用小技巧:QT间期测量

➤在心率不规则、QRS波增宽或ST-T异常时,计算机可能很难确定T波终点,绝对QT间期(QTa)和心率校正的QT间期(QTc)的自动测量可能不准确。

➤为手动测量QT间期,可使用最大斜率或切线方法来定义T波终点,最好是在V5或Ⅱ导联。

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图2 用切线法确定T波终点手动测量QT间期

➤在有不明原因晕厥、癫痫发作、复苏性心脏骤停或不明原因猝死家族史的情况下,可寻找QT间期延长。

➤由于体温下降、心肌和中枢神经系统损伤,心脏骤停后立即进行QT间期测量可能并不准确,因此应进行连续心电图监测,以避免LQTS过度诊断。

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图3 针对心率校正后的QT间期延长患者的决策算法

3实用小技巧:QT间期的临床解析

➤通常认为,QTc≥480 ms是明显异常,QTC≥500 ms与室性心律失常风险增加相关。

➤当解释QTc轻度延长与其他正常心电图时,临床相关性非常重要(表1)。因此,应考虑是否存在其他相关临床因素,如高危症状、先天性长QT综合征(cLQTS)家族史、可导致QT间期延长的药物或电解质异常。

表1 QTc间期正常值

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注:QTc,根据心率校正的 QT 间期

➤如果QTc间期正常,但病史提示或存在cLQTS(如家族史),则可考虑进行额外测试(如运动负荷试验),以检测患者是否存在潜在的异常复极现象(提示患者存在隐匿的LQTS)。

➤除QTc间期长度外,还应考虑是否存在T波。因为异常T波形态与cLQTS相关。

4实用小技巧:cLQTS诊断

➤正常或临界异常的QTc间期在cLQTS患者中很常见,不用能用于排除cLQTS,被称为隐匿性QT间期延长。

➤cLQTS患者通常存在异常T波。

➤运动负荷试验,尤其是4min恢复时的心电图是发现cLQTS患者QT间期延长的首选诊断测试。

表2 改良版的LQTS诊断评分

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注:评分>3分诊断为先天性LQTS

5实用小技巧:cLQTS的管理

➤β受体阻滞剂是cLQTS患者的基石治疗药物,可首选纳多洛尔或普萘洛尔。患者很少需要植入起搏器和植入式心律转复除颤器(ICD)等心律设备。

➤基于患者的耐受性或运动心率下降情况,缓慢增加β受体阻滞剂的剂量至最终剂量,可提高β受体阻滞剂的耐受性。

➤避免使用可导致QT间期延长的药物,并对患者进行教育(www.crediblemeds.org)。

➤β受体阻滞剂应用的依从性差,以及使用可导致QT间期延长的药物,是大多数cLQTS患者TdP发作的原因。

➤对于发生Tdp或心律失常电风暴的患者,可使用β受体阻滞剂、停用可导致QT间期延长的药物、纠正电解质异常、加用镁和利多卡因,有时还需要进行经静脉起搏器进行治疗。由于胺碘酮和普鲁卡因可进一步延长QT间期,并促进心动过缓,因此LQTS患者应禁忌使用。

6实用小技巧:aLQTS的管理

➤获得性长QT综合征(aLQTS)通常是由于使用导致QT间期延长的药物或电解质紊乱引起。常见的药物包括抗抑郁或抗精神病类药物、抗生素(大环内酯类和氟喹诺酮类)、抗心律失常药、抗真菌类药物、止吐药、镇痛药等。

➤不同可导致QT间期延长的药物类别在引起心律失常风险方面存在显著的组内差异(表3)。

表3 不同药物类别关于QT间期延长风险差异

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➤当QTc>500 ms或药物所致QTc间期增加>60-70 ms时,尤其是当QTc间期增加迅速时,TdP风险增加。

➤如果患者存在电解质紊乱或已经服用了可导致QT间期延长的药物,则在开始服用可能导致QT间期延长的药物前,应考虑进行心电图检查。

➤对于合并可导致QT间期延长的多种危险因素的患者,应谨慎用药。例如,进行利尿剂和索他洛尔联合用药时,应注意低钾血症和低镁血症的潜在风险。

➤如果去除或纠正诱因后,QTc间期仍未恢复正常,则应排除潜在的cLQTS。

7实用小贴士:儿科患者的管理

➤由于心率加快、窦性心律失常、年龄和激素因素,儿童QT间期的测量具有挑战性,在做出诊断之前可能需要连续进行心电图监测。

➤反射性或血管迷走性/血管减压性晕厥(vasodepressor syncope)常见于青春期前快速生长期,可导致连续心电图和cLQTS的过度诊断。

➤大多数cLQTS患儿可进行β受体阻滞剂治疗,并避免使用导致QT间期延长的药物。较少患儿需要使用心律设备。大多数突破性心律失常事件(breakthrough arrhythmic events )是由于β受体阻滞剂剂量不足/漏服或使用可导致QT间期延长的药物所致。

➤进行安全规划有助于促进患者参加体育活动,包括使用自动体外除颤器和监督等,尤其是在游泳时。

➤儿童在进行基因检测前需进行专家指导。

结 语

临床实践中,QT间期临界或显著延长患者较为常见。准确评估QT间期,同时了解导致QT间期延长的因素和条件,对于优化患者管理,最大限度地降低患者风险至关重要。了解本文中的实用小技巧,有利于进行患者评估和管理。当怀疑或确诊为遗传性心律失常综合征时,应转诊至遗传性心律失常门诊或专门的心脏遗传学门诊进行治疗。

医脉通编译自:Ross A. Davies, Virginie Beauséjour Ladouceur, Martin S. Green. The 2023 Canadian Cardiovascular Society Clinical Practice Update on Management of the Patient With a Prolonged QT Interval. CJCA. DOI:https://doi.org/10.1016/j.cjca.2023.06.011