作者 | 肖羚，钟龙青
单位 | 江西省儿童医院
前 言
血小板是人体血液中的有形成分之一，具有维持血管内皮完整性以及黏附、聚集、释放、收缩和促凝等功能，直径2~4μm，呈双面微凸的圆盘状，体积小，无细胞核，有时可以伸出伪足，淡蓝色胞质，含有紫红色颗粒[1]。在日常检测工作中，血小板计数(PLT)是感染和炎症先天免疫反应的一部分，对临床诊断起着至关重要的作用。
案例经过
患儿女、13岁8月,以诊断急性淋巴细胞日血病7月余，以化疗为主诉入院，入院后完善相关检查，予再诱导治疗方案化疗。入院时检测血常规结果如下：WBC 0.25×109/L,RBC 2.70×1012/L,HGB 88g/L,PLT 125.0×109/L。
9月1日晚该患儿开始发烧，血常规结果如下：WBC 0.04×109/L,RBC 2.54×1012/L,HGB 81g/L,PLT 29.0×109/L，可看出WBC及PLT下降明显，由于患儿化疗后状态不佳，第三日监测血常规结果如图1
图1
由图看出PLT变化很大，细看散点图及相关参数结果如图2，3
图2
图3
图2可见PLT-F通道中红色圈起来的是细胞碎片成分经常出现的区域，且根据荧光强度的判断，通常情况下是可以与血小板区分开来，查看其他实验室参数电阻抗法PLT-I:14×109/L,荧光法PLT-F:152×109/L,两种发法结果相差10倍，阻抗法结果已然是危急值，触犯了复检规则，我们同步推片镜检并加做了光学法PLT（PLT-O），结果如图4
由实验室参数可看出电阻抗法PLT-I:15×109/L,荧光法PLT-F:112×109/L,光学法PLT-O:1149×109/L三种方法结果相差近十倍、百倍，同一标本血小板计数波动如此之大，到底是受什么影响？真假血小板之谜即将揭晓！
案例分析
通过推至血片镜检如图5-7
图6
图7
镜下可见大量紫红色短杆状疑似细菌物质，血小板少见
同步手工推片进行革兰染色如图8,9
图8
图9
革兰染色可见大量革兰阴性短杆菌，至此可知，该患儿为急性淋巴细胞白血病基础病患儿，化疗后骨髓抑制，抵抗力低下，免疫力减弱，导致细菌感染。那血小板检测值的差异是不是因这种细菌引起呢？
阻抗法（PLT-I）是根据细胞形态大小进行判断的，当颗粒体积大小通过小孔时产生的脉冲信号不同来区别和计数血小板,根据镜检图5,6,7可以看出血小板少见，正常血小板直径为直径2~4μm，而大多数已知细菌的直径在0.4~2um之间，即使是细菌成团，也远远不够正常血小板的大小，故PLT-I检测值最低也最为接近真值。
而光学法(PLT-O)和荧光核酸染色法(PLT-F)采用了流式细胞术原理[2]，根据对血小板核酸成份的荧光染色，测定荧光强度来计数血小板，能够消除小红细胞或红细胞碎片的干扰 ，其中光学血小板法使用聚甲烯次甲基荧光染料对血小板进行荧光染色，通过网织红通道RET进行测量，利用表达细胞大小的前向散射光FSC和表达核酸浓度的侧向荧光SFL来识别血小板。
该方法经过染色后能有效排除了电阻抗法无法排除的部分颗粒的影响，具有对小红细胞、红细胞碎片、大血小板和乳糜微粒等抗干扰能力强的特点。但有研究表明PLT-O只要细胞碎片足够小且足够多，就会干扰到这个通道的血小板计数［3］。
由图10可见，散点图红细胞碎片位置与误认为血小板区域并未重叠，故本案例并不是红细胞碎片干扰引起血小板假性增多，而是由于镜检所见疑似细菌物质被荧光染色造成的干扰。
PLT-F通道采用荧光噁嗪染料对血小板内含大量核酸的线粒体和内质网进行特异染色并结合流式细胞技术进行分析,染色后形成不同的前向散射光和侧向荧光强度，通过检测散射光与荧光，具有较高的特异性，使血小板和碎片红细胞间荧光强度差异变得更大， 提高仪器辨别能力，减少非血小板颗粒干扰，而且对低值血小板标本进行5倍颗粒分析技术，血小板的荧光强度较高,可与小红细胞和红细胞碎片区分开来，减少非血小板颗粒干扰，它的优势是不容易漏检血液中的微小血小板或者巨大血小板，能准确检测血小板计数。如图11
案例中PLT-F的散点图可看出，红色圈出位置为红细胞碎片区域，纵坐标FSC是反应细胞颗粒的大小，由图可以判断这个颗粒散点普遍都很小且很集中，散点都集中在左下角，与正常散点图截然不同，提示受到干扰。
通过细菌鉴定我们得知镜下所见细菌为“肺炎克雷伯菌”，肺炎克雷伯菌为较短粗的杆菌，大小0.5~0.8*1~2um，单独、成双或短链状排列。无芽孢，无鞭毛，无动力，具有明显的夹膜，多数有菌毛。由于此细菌比正常血小板小的多，故阻抗法未受到干扰，而对于光学法和荧光法干扰较大，这也是需我们进一步探究思考的问题。
心得体会
血小板结果的准确性对于血栓性疾病和出血性疾病的诊断与治疗起着决定性作用， 特别低值血小板计数准确性一直是医学检验和临床关注的问题。各文献报道及平常工作经验都表明PLT-F通道有较强的抗红细胞碎片干扰能力［4］，不易受到血液中非血小板小颗粒影响，能较准确检测血小板计数。
而据此案例得知，当干扰物质为细菌时，光学法（PLT-O）及荧光核酸染色法(PLT-F)检测通道会被极大干扰，不能盲目的相信某个方法学，没有一种方法是绝对完美的，平时工作时碰到异常结果，还是要结合散点图及镜检来进行结果判断。
参考文献：
[1]龚道元,胥文春,郑峻编.临床基础检验学[M].北京：人民卫生出版社,2017.1:105-106
[2]陈娟，董晶，彭赛辉,吴志成.PLT-F 计数低值血小板的准确性评价［J］.实验与检验医学，2016，34（3）：288-290.
[3]徐文丽，李舟. XN-9000血细胞分析仪3种计数血小板方法结果差异分析［J］. 临床血液学杂志，2017，30（2）：122-125.
[4]袁莉,邓凯,李娜,等 .PLT-F 通道在异常血小板计数检测中的价值[J ] . 检验医学, 2019 , 34 ( 7 ): 610-612.
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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼
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