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尿毒症患者肖女士，今年53岁，血液透析3年，最近出现顽固性皮肤瘙痒，皮肤科也看了很多次，外用的药物也用了不少就是不见效。血透室医生了解情况后，建议肖女士每周增加一次灌流，肖女士很意外的说：我已经做透析了呀，这透析还有不一样的？
患者普遍理解的透析只是指血液透析，其实透析还包括血液滤过和血液灌流。那么这三者之间有什么区别呢？作为尿毒症患者应该如何选择？医生又为什么建议肖女士行血液灌流呢？
我们的肾脏就如家里的下水管道一样，下水管道可以排除家里产生的各种生活垃圾。同样的我们的肾脏作为排出体内代谢产物的主要器官，如果肾脏功能受损，就会导致各种代谢毒素在体内蓄积，因此肾功能衰竭又俗称为尿毒症。
根据分子量大小可将尿毒症毒素分为小分子尿毒症毒素（分子量小于500D）、中分子尿毒症毒素（分子量500～5000D）和大分子尿毒症毒素（分子量大于5000D）。
小分子尿毒症毒素包括：钾、磷等、同型半胱氨酸、尿素、肌酐、肌酸、尿酸等，还包括胺类、酚类、吲哚类等，这些临床上目前不能检测。
中分子、大分子尿毒症毒素主要有：甲状旁腺激素、胰高血糖素、心房钠尿肽、β2-微球蛋白、白介素-1、白介素-6、肿瘤坏死因子-α等
还有一些与蛋白结合的超大分子：如对苯二酚、褪黑素、糖基化终末产物（3-脱氧葡萄糖醛酮、乙二醛等）、瘦素、视黄醇结合蛋白、同型半胱氨酸等。
三种不同模式的血液净化的比较
不同模式清除的毒素有差异，因此单纯血液透析不能完全有效的清除体内的尿毒症毒素，易发生各种并发症，那么在何种情况下需要开始做血液滤过和/或血液灌流呢？
血液滤过的适应症
常规透析易发生低血压。
顽固性高血压。
常规透析不能控制的体液过多和心力衰竭。
严重继发性甲状旁腺功能亢进。
尿毒症神经病变、尿毒症心包炎。
心血管功能不稳定、多器官功能障碍综合征及病情危重患者。
血液灌流的适应症
急性药物或毒物中毒。
特别是合并顽固性瘙痒、难治性高血压、高β2-微球蛋白血症、继发性甲状旁腺功能亢进、周围神经病变等患者。中国患者的临床研究结果显示，每周1次血液灌流器与血液透析器串联治疗2小时，可显著提高维持性血液透析患者的血清iPTH和β2-微球蛋白的清除率，改善瘙痒症状。
重症肝炎，特别是暴发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症。
系统性炎症反应综合征、脓毒症等重症感染。
银屑病或其他自身免疫性疾病。
其他疾病，如海洛因等药物成瘾、家族性高胆固醇血症、重症急性胰腺炎、甲状腺功能亢进危象等。
尿毒症患者体内代谢废物和有害物质增多，从而导致各种并发症，建议患者定期评估，根据化验指标和临床症状，由医生和患者共同决定最佳的透析模式。肖女士根据医生的建议增加一周一次的血液灌流后瘙痒症状明显改善。
本文图片来源：摄图网
作者介绍
李双喜
海军军医大学第一附属医院
肾内科副主任医师
简介：医学博士，住院医师规培导师。擅长慢性肾脏病的防治，原发性及继发性肾炎肾病的诊治，终末期肾脏病的替代治疗。现担任中国老年保健医学研究会老年肾病防治分会委员，上海市杨浦区医学会第八届理事会肾脏病专业委员会委员。发表多篇学术论文，所在团队获得上海医学科技奖二等奖，获得2022年肾脏病诊疗思维大赛一等奖。
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