作者 | 范春程

单位 | 石家庄市中医院

前 言

提到乳酸脱氢酶和α-羟丁酸脱氢酶大家一定不陌生，它两作为诊断心肌损伤常用的血清标志物在疾病的诊断工作中被广泛使用，α-羟丁酸脱氢酶作为乳酸脱氢酶的同工酶在理论上检测数值是不会大于乳酸脱氢酶的。然而在日常工作中我们会遇到两者数值倒置的情况，让许多的检验人疑惑和不解...

我们都知道乳酸脱氢酶是个四聚体，共有五种同工酶，由H、M亚基组成，分别是LDH1(H4)、LDH2(H3M1)、LDH3(H2M2)、LDH4(H1M3)、LDH5(M4)，理论上α-羟丁酸脱氢酶作为心肌酶谱的一员其实检测的为LDH1+LDH2含量的总和，乳酸脱氢酶测的应为五种同工酶活性的总和，然而实际上却并非如此...

案例经过

案例一

患者男，66岁，因夜间烦躁、平卧后偶有憋喘气短、周身乏力，自述无胸闷胸痛，三天前因双下肢沉重憋涨，行走费力为寻求系统治疗入院；入院第二天因小便后出现喘憋，不能平卧，烦躁。

查体：双肺呼吸音粗，肺底可闻性湿罗音；考虑急性左心衰，予以吸氧，建立静脉通道，给予二羟丙茶碱0.25g静注，呋塞米注射液20mg静注，急查血常规、血凝七项、肾功能、心肌酶、电解质、肌钙蛋白I、ENP明确患者病情，查患者血压240/180mmHg,急查心电图示:窦性心动过速，心率139bpm，ST-T异常。

随机指尖血糖:19.8mmol/L，11:15请心内科治医师查看患者，指示给予硝普钠25mg以1.5ml/h持续泵入，给予呋塞米注射液40mg静注，间断监测患者血压，调整硝普钠泵速。患者病情危重，11:27下病危，给予心电、指氧监测，向患者家属交代病情，患者精神烦躁，给予吗啡3mg静注，心率波动在140-152次/分，11:54给予胺碘酮注射液300mg以6ml/h持续泵入，据患者血压、心率情况调整泵速。11:58复查心电图示:窦性心动过速，心率148bpm，ST-T异常。请示上级医师，和家属沟通，建议患者转入ICU进一步诊治，12:30患者血压145/99mmHg，心率106次/分，患者喘憋气短好转，在医护陪同下转往ICU进一步治疗。

图1 血气结果

图2 生化结果LDH:596.8，α-HBDH：612.4

案例二

患者男，59岁，6月余前因乏力就诊于其他医院，查上腹部ct平扫+增强提示肝多发占位，考虑恶性;诊断“肝内胆管癌”，3小时前患者无明显诱因出现腹痛，便鲜血，量约100m1，无恶心呕吐，无呕血，未予特殊治疗。为求进一步中西医结合治疗，由“120”送入我院，急诊以“肝恶性肿瘤”收入我病区。

现主症:便血，乏力，食欲差，厌油腻，纳差，腹痛，寐差，小便量少。患者自发病以来，无高热寒战、无头晕头痛、无胸闷气短，无咳嗽咳痰，无腹泻、无尿频尿急尿痛。

图3 生化结果：LDH：1951.1 α-HBDH：2182.6

案例分析

前文已经提到理论上α-羟丁酸脱氢酶是不可能比乳酸脱氢酶高的，那又是什么原因导致两者结果倒置的呢？我们先来看两者检测的反应原理。

乳酸脱氢酶活性检测反应原理:

α-羟丁酸脱氢酶活性检测反应原理:

结合两者的反应原理我们不难看出，在以L-乳酸为反应底物检测乳酸脱氢酶活性时，其对H亚基更敏感，其实主要检测的还是LDH1、LDH2的总活性；α-羟丁酸脱氢酶活性测定以a-羟基丁酸作为底物时，主要也是检测H亚基来测定LDH1、LDH2的总活性。

但是不同的是，在以a-羟基丁酸作为底物时，其还与M亚基反应，当人体缺氧时LDH4、LDH5含量增高，而LDH4、LDH5又以M亚基为主，再结合案例一患者的病情，急性左心衰，憋喘，且血氧饱和度严重下降，已达到危急值水平，说明此时体内缺氧情况严重，从而出现了生化结果α-羟丁酸脱氢酶＞乳酸脱氢酶这一反常现象。

聊完了案例一，咱们接着看看案例二，这又是什么原因导致两者倒置的呢？这又不得不提到LDH同工酶的分布了，LDH1、LDH2主要分布在人体的心肌、红细胞、肾脏中；而在肝脏以及我们的横纹肌中主要以LDH4、LDH5为主，LDH3主要见于脾脏、甲状腺、肾上腺中。

该患者诊断为“肝恶性肿瘤”，查阅资料可知肝癌、肝硬化时肝细胞内的无糖酵解增强因此导致LDH5的活性增高，同时在肝脏中主要表达LDH5,肝脏发生病变坏死时,肝脏充血缺氧,细胞膜通透性增强, LDH5释放到血液中，LDH5活性的增高导致M亚基含量增高，又因为前文提到的检测原理，在以a-羟基丁酸作为底物时，检测H亚基的同时又与M亚基反应，从而导致了α-HBDH>LDH这一情况的出现。

总 结

到这里大家基本上已经对于α-HBDH>LDH这一情况有应该一定的了解了，在机体处于缺氧以及肝细胞受损伤时LDH5的活性会有所提高，再由于检测方法学的原理的缘故，在以L-乳酸为反应底物检测乳酸脱氢酶活性时，其对H亚基更敏感，其实主要检测的还是LDH1、LDH2的总活性；α-羟丁酸脱氢酶活性测定以a-羟基丁酸作为底物时，主要也是检测H亚基来测定LDH1、LDH2的总活性，但其还与M亚基反应，所以其检测结果也包含了LDH4、LDH5的含量；因此在特定情况下会导致出现两者含量倒置的情况。最后，我们检验人在遇到这样的情况首先保证仪器状态是否正常，质控是否在控，试剂是否存在问题，标本状态是否正常，有无溶血、乳糜、黄疸等异常情况，多与临床沟通，确保每一份报告及时准确，更好的为临床服务。

参考文献

[1]张友云; 陈锡昌; 朱世柱; 冯晓祥 缺氧、缺糖对培养心肌细胞形态和α-羟丁酸脱氢酶活性的影响

[2]王金和 步天栩 王燕 严重急性呼吸综合征 LDH 与HBDH水平的异常改变

[3]王平平发生在心肌酶中的“倒酶”事件

[4]陈春华 候金凤 苏秉忠 陈必珍 联合检测血清酯酶和乳酸脱氢酶同功酶对原发性肝癌诊断价值的初步探讨

[5]汤平涛 王翔朴 卢迪生磷 ，砷， 四氯化碳肝损伤线粒体和微粒体乳酸脱氢酶同工酶的改变

[6]刘新风 戴永刚 陈淑琴 刘秀荣 乳酸脱氢酶及同工酶在小儿心肌炎伴肝损害中的诊断价值

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼