胡晓映

（武汉大学中国乡村治理研究中心博士生）

“她一见她丈夫就骂他，甚至两个人晚上会在山的两头对骂。”

这是调研中遇到的一位精神病人，她不仅骂她丈夫，还骂周围邻居和她门前路过的人，还会把邻居的田和树占为己有，反咬一口说是邻居占她便宜。通过这位精神病人，我们发现了乡村生活的精神病人与舆论不同的另一面，也了解了管理中的困境。

一、乡村社会是精神病人及其家庭的重要支持系统

当前，纳入国家监管的六大类，主要包括精神分裂症、双相（情感）障碍、分裂情感性障碍、偏执性精神病、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍，基本涵盖了所有可能的精神病人，并分为五级，三级以上属于重度，必须纳入监管。据统计，截至2021年底，我国登记在册的重型精神障碍患者已经660多万人，而抑郁等心理健康问题逐渐扩大化、低龄化，虽没有纳入管理，但获得了社会的极大关注。安镇户籍人口5万余人纳入管控的精神病人253个在管、非在管7人；秦村户籍人口1800余人，在管精神病人11人。从比例上看并不算多，甚至与想象有很大出入。在本地，乡村的精神病人不多，被社会排斥、生活无法自理的情况并不突出，反而乡村是精神病患者与家庭的重要支持体系。

精神病是现代医学的产物，传统中医虽然也有对癫、狂、痫、郁症等多种症状的关注，但主要将其归因于五脏，但没有形成系统的解释和治疗方案，甚至在发病时求助于鬼神。现在即使精神病这一代表科学的概念体已经被普遍接受，但乡村中仍有一套自己的话语体系，并体现在日常表达中，如不会将精神病称为精神病，而是说他“脑子坏了”、“神智不清”、 “热”、“疯”、“傻”等等。

在国家介入之前，精神病人的监管主体一直家庭。在缺少病理性认识之前，精神病人的差异要么被忽视，成为在村庄里游荡的人，要么因为其危害性较大，被锁在家里，避免发生伤人事件。对待精神病人的行为看似残忍，但却是家庭最理性的选择。对于一个农民家庭来说，在生存压力下，基本没有可能抽出一位劳动力专门照看精神病人，尤其有暴力倾向的精神病人，一个人根本没办法控制，上锁是最好的办法。我国在2004年提出“中央补助地方严重精神障碍管理治疗项目”，开始对重症精神病人进行管控，在后续形成了一系列工作规范、要求等，开展精神障碍管理工作，并通过基层政府、卫健部门等开展工作与宣传。

当前，在药物治疗下，大部分精神病人都能得到较好控制，过正常生活，只有在病情发作时需要送至精神病院治疗。

秦村11人中，有两位属于重点监控对象，经常发病，需要被送至精神病院。在村庄中，监管并不完全以等级区分，而是以其发病时间与长度。一旦发病，先是由监护人发现，上报给村治保主任，再由治保主任联系镇派出所民警将其送至精神病院。秦村这两位病患，一位是因为离婚受到刺激，清醒时很正常，一旦发病则开始打砸东西，，因为他有一个小孩，没办法纳入五保，最多是低保和临时救助，目前只能在家里由父母作为监护人。另一位原本在银行上班，非常有前途，但受人陷害，一直想不开导致精神失常，他不正常时会殴打父母。因此要让警察把他们送到精神病院。

其他九位都比较正常，很少发病，只要按时服药，能够正常生活。一位精神病人也因情感问题，患有妄想症，大部分时间都服药且精神正常，偶尔发病时会想象天上有飞机在飞、会打他父母，但送到精神病院救治一段时间后，按时吃药就不影响正常生活，日常他一直在当地打蜡厂上班。另一位属于先天性精神疾病，乱说话，爱开玩笑，缺少自控能力，有些狂躁，比如让他去给柑橘剪枝，他要把整个树枝都剪掉，且不能被控制；日常他一直在工厂上班，干活也很卖力气，每个月可收入2700元，近期因得了肺结核，无法上班了，在家休息。还有一位年轻时买马、赌博受到了刺激，开始精神不正常。目前仍然是天天在茶馆里打牌，家里的柑橘卖了就开始打牌，没钱了就不打牌，但还是在茶馆里玩，老板也比较欢迎，她的监护人是丈夫，但丈夫在镇上开餐馆，也不怎么管她，但她一直服药，状态比较稳定。

家庭是精神病患者的直接监护人，但乡村社会在精神病人生活中发挥重要的支持作用。在缺少国家力量介入的传统时期，当精神病人无法由家庭完全照看时，村社也发挥着重要功能，而这种支持也延续到现在。阿周今年57岁，年轻时因为别人给他介绍三次对象，每次都无疾而终，三次都没结成，精神开始不正常，但症状较轻，直到他的二弟结婚，给了他很大的刺激，症状恶化，诊断为精神分裂症。因为家里人要下地干活，就把他反锁在屋子里，但一般的锁和门关不住他的，经常会满村跑。在外边乱跑时，村民有些人嫌弃他，有些人怕他，但他不打人；有一次他自己跑到20多公里外的县城，家里都找不到他，最后还是隔壁村的人认识他，把他领回来送到家里。

开头的阿红也是如此。她在当姑娘时有过一个孩子，意外去世了。结婚之后生了一儿一女，女儿在十几岁时因为恋爱原因自杀，她受到极大刺激开始精神不正常，过了一段时间，儿子也不堪家庭重负离家出走，导致她精神彻底不正常，被确诊为精神分裂，精神三级，她的丈夫属于抑郁症，不属于六大类管理范畴，生活仍能自理。由于与丈夫不和，监护人便由村治保主任担任。治保主任不定期上门看她，她经常会给主任打电话反映问题。但反映的情况无非是别人打了她的鸡鸭、别人占了她的田和树等等，实际上则完全相反。但治保主任处理时，一方面是顺着她说，不让她受进一步刺激，一方面是跟周围邻居做工作，让他们别和她一般见识。她不存在暴力行为，就是爱骂人，邻居也十分厌烦，因为“跟她做邻居就没消停过”，但邻居经常也为她的遭遇感到惋惜，认为她“也是个可怜人”，日常生活中让着她。

一般来说，村里和相关部门都会保护好精神病人的个人隐私，但村庄是关系社会、人情社会，当大家看到有好多人经常上门时，便也大概知道情况。整体上说，乡村中开放的自然环境与空间、知根知底的村民、直接可以联系的村组干部，在缓解精神病人及其家庭的压力时，仍发挥极大的作用。

二、基层精神病防治的政策现状及问题

从福利政策上来看，精神病人作为残疾人这一大类下的一部分享受福利待遇。精神病人确诊并办理完残疾证后，每年可以有500元的服药额度，可以满足以服药为主的轻度 精神病人，如中度抑郁症一个月药费只需要34.5元。同时，民政部门每年有重残人员的项目，定期集中到一起进行康复训练，其中便包括重度精神病人。除此之外，符合条件的精神病人可以申请低保、五保、临时救助等福利政策。

从监管上看，当前湖北省实行五包一制度，每月一次随访，人员包括村书记、网格员、村治保主任、乡村医生、乡镇派出所民警，如果不在本村居住的也需要电话随访。随访一般询问监护人精神病人情况，并检查服药单，查看是否服药。五位随访工作人员会制定专门的应急处理方案，做到一户一策。卫生院提供医疗服务，发现、判定有问题，及时与精神病院联系，全过程参与；精神病人发病时，则由监护人告知村治保主任，再由治保主任上报给民警，将其送往精神病院。一些轻度、不愿纳入管理的非在管的人员，和早期就医诊断有精神问题但多年未发病的人员，都是让属地村/社区多注意，知晓动态即可，并未完全纳入管理之中。

当前，精神病管理工作中面临的问题主要有以下三个方面。

其一，五包一制度给基层干部和精神病家庭都带来负担。对于基层干部来讲，首先要统筹时间。在基层治理行政化背景下，村/社区工作非常多，以秦村为例，每年各级政府的检查近300次，平均每天都在迎检，再加上各条线的工作，难找空闲时间；乡村医生也是如此，村里只有一位乡村医生，老人看病时间并不确定，如果老人要看病而村医不在，他们会有意见；派出所民警更是如此，加上辅警一共13个人，人少、治安压力大，导致他们很难抽出时间做走访工作。其次是工作留痕。走访工作是重要的，但证明“走访了”也是重要的，因此需要拍照片，做台账，每次走访半天，做台账的时间要两倍以上，在工作内卷的情况下，台账要美观，甚至还要彩打。

对于精神病家庭来讲，他们也备受煎熬。一方面，他们要抽出时间，在家等着接受干部们的走访，而这会耽误他们的劳动时间；另一方面，对于部分轻症患者，他们不愿意让邻居知道自己的情况，不愿纳入管理的就是怕干部经常上门导致日后影响婚恋，而大批基层干部的上门随访必然会引起邻居的注意，从而导致精神病人及其家庭都承受极大的心理压力。他们会认为“来了也没用”，不能解决实际问题。

其二，属地管理与户籍管理的双重管理制度。在国家治理中，为了避免出现“缝隙”，在人户分离等情况下实行双重管理，户籍地和居住地政府和村社区都需要监管，多个治理领域都面对这一问题，但精神病人群体较为特殊。走访主要为了观察精神病人状况、了解服药情况，仅凭电话很难发挥走访作用。对于户籍地工作人员来讲，他们只能打电话，在考核压力下不能完全交给常住地工作人员。一方面，有些人员属于空挂户，本身与村/社区的关系不大，与其干部也不熟悉，因而不愿意接受询问，如秦村有一个案例，精神病人的母亲户籍是本村，而精神病人居住地、户籍地都不在，但也需要走访；另一方，有些精神病人及其家属本身对走访有排斥情绪，不接电话也是常有的事，为此基层干部只能硬着头皮打电话，或者上报到上级系统，由上级部门协调，但越是这样越会受到反感。社区干部讲，“我们每个人都有至少两个电话号码，被拉黑之后可以换手机打”。

其三，重症精神病人年老后的生活安排问题。当前，大部分精神病人主要由家庭承担监护责任，但对部分重度精神病人和失去监护人的精神病人，如何在家庭之外解决他们的生活问题，还需要进一步探索。对于前一部分群体，入住精神病院照料的费用太高，普通农民家庭难以支持；当他们年纪大、需要更多照料时，子代一般处于家庭压力最大的阶段，难以抽出家庭劳动力进行照料，而普通养老院不接收这一群体，避免造成养老院的管理混乱。对后一部分群体，他们往往是无儿无女的五保户，虽然文件规定精神病人不能住福利院，但因为没有专门的收容机构，住精神病院的价格无法财政覆盖，因此他们满60岁后只能进入福利院生活。但福利院毕竟以精神正常老人为主，他们的进入对福利院的管理不利，一般都要将他们单独隔离居住，并控制出行，大部分乡镇敬老院在场地、管理能力上都无法满足。