*仅供医学专业人士阅读参考

盘点冷凝集样本的四种处理方法

撰文丨张佳玲 刘熙君

前言

平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）是血常规中非常重要的一个参数，与平均红细胞体积（MCV）、平均红细胞血红蛋白含量（MCH）一起用来鉴别贫血的类型，具体见下表1。

表1贫血的鉴别

国际血液学复检专家组推荐的自动血细胞分析复检规则中第13条指出：MCHC>参考范围上限20g/L时，需要检查标本是否有脂血、溶血、红细胞凝集及球形红细胞。而全自动血液分析仪XN-9000在RBC≥0.5×1012/L，MCHC>365g/L时可能会触发“Turbidity/HGB Interf？”报警信息。因此当MCHC异常升高>380g/L或者仪器出现“Turbidity/HGB Interf？”报警提示信息时，检验人员要格外注意，须查找MCHC升高原因，辨别是否假性升高，而不是贸然随意发出报告，给临床的诊疗提供错误信息。

案例经过

最近碰到一例MCHC异常增高的血常规报告，MCHC初始结果为401g/L，RBC与HGB比例异常（通常RBC：HGB为1：30），同时血细胞分析仪出现“Turbidity/HGB Interf？”报警提示信息，如下图1。

图1 血常规原始结果

这个结果触发了本实验室血常规复检规则：MCHC >380g/L，此时需要检查标本是否脂血、溶血、红细胞冷凝集和球形红细胞。因此检验人员立即找出该标本查看性状，乍一眼看去似乎没有什么异常，撕开条码后仔细反复观察发现管壁似乎呈微小的沙砾状，如图2。

图2 室温下性状

“此标本是冷凝集？”当时脑子里冒出这样的想法。但是凝集强度似乎比较弱，为了验证猜想，当机立断做出了以下处理：

  • 推片镜检；

  • 放入4℃冰箱冷藏5分钟。

当从低温冰箱重新取出标本再次观察，性状呈图3。

图3 4℃性状

4℃下该标本肉眼非常清晰可以观察到明显的冷凝集现象。同时室温下标本推片镜检也可见到红细胞聚集现象，如图4、图5。

图4 低倍镜镜检图片

图5 高倍镜镜检图片

标本室温下镜检可见红细胞聚集，置于4℃呈明显沙砾状，均可以验证之前的猜想“此标本呈冷凝集”。那么明确MCHC异常升高的原因后，后续该如何处理呢？

检验人员采取了四种处理措施：

标本预稀释法：利用血细胞分析仪预稀释模式进行测定；

RET通道MCHC-O参数替代MCHC；

标本温育法：37℃温育30分钟后再测定；

血浆置换法：用血细胞分析仪稀释液DCL等量置换病人标本血浆后再测定。

经过不同处理后血常规结果如下表2。

表2 冷凝集标本不同处理方法血常规结果

由此可以看出，冷凝集标本导致红细胞聚集，使得RBC、HCT假性减低，MCV、MCH、MCHC假性增高。以上四种处理措施中，RET通道检测红细胞相关参数MCHC未得到纠正，其余三种方法（预稀释法、温育法、血浆置换法）均可以纠正所有红细胞参数。那么这些方法进行比较，有何优缺点呢？

  • 预稀释法：耗时短，操作简便，可以非常迅速纠正冷凝集的干扰作用；

  • 温育法：标本需置于37℃水浴箱中温育30分钟，耗时较长；

  • 血浆置换法：操作较繁琐，需要离心分离血浆，对于手工操作的要求较高，若操作不当，可能造成血细胞的丢失。

这三种方法均可以达到纠正的目的，可以任选其中某种方法。综合方法的优缺点比较，优先选择预稀释法，简单易操作，节约时间，可以快速发出准确的血常规报告。对于类似这种冷凝集强度不高的血常规标本，再次碰到可以直接采取预稀释法，而不用再常规采用37℃温育或者血浆置换的方法，能很大程度降低TAT。对于冷凝集强度高，MCHC数值很高（可以高达上千）的血常规结果，若RET通道和预稀释法均不能纠正，一次操作无法完全消除干扰，那么可以通过延长温育时间（1小时或2小时）、多次血浆置换的方法去消除干扰，当MCHC＜380g/L时，则可认为得到纠正。

案例分析

冷凝集现象一般源于体内冷凝集素过高而导致血液在体外、低温环境下产生的红细胞凝集现象。冷凝集素是一种大分子IgM型自身抗体，在低于37℃时凝集细菌、红细胞等颗粒抗原，其引起的凝集反应温度一般<30℃，其最高滴度在4℃时出现，当温度上升到37℃时凝集现象消失。

冷凝集现象产生的原因有哪些呢？一般冷凝集常见于：支原体感染；自身免疫性溶血性贫血、传单、骨髓瘤、淋巴瘤、腮腺炎等疾病。本病例为乳腺癌患者，出现冷凝集现象的原因还需进一步排查。另外遗憾的是本实验室未开展冷凝集试验，不能对该患者是否存在冷凝集素进行确诊，但不影响检验人员对该患者的标本进行正确处理。

冷凝集素不仅影响血常规的准确检测，导致红细胞相关参数RBC、HCT假性减低，MCV、MCH、MCHC假性增高，严重的冷凝集还能使WBC、PLT受到干扰。另外冷凝集还可能干扰生化项目的检测，或导致血型鉴定及交叉配血困难。因此正确识别冷凝集现象，并迅速采取纠正措施就显得尤为重要。

冷凝集现象较常出现在秋冬季节，天气寒冷，血液离体后迅速凝集，因此在检验前标本运送的阶段可以改进：增加保温装置，抽血后尽快送检缩短运送时间等。在标本到达实验室后，尽快上机检测，严格执行实验室复检规则，MCHC>380g/L、RBC与HGB比例异常、血细胞分析仪出现“Turbidity/HGB Interf？”或“RBC Agglutination？”的报警提示信息时，检验人员应引起注意，必须仔细排查原因，查看标本性状，是否存在脂血、溶血、红细胞凝集及球形红细胞等情况。同时查看患者病历信息，结合患者病史、体征、用药、其他检验检查结果等各种情况综合判断MCHC是否假性升高。

若MCHC假性升高，检验人员不应随意发出报告，须采取相应纠正措施，具体情况具体分析：

1、仪器原因：若连续多个标本出现MCHC增高，排除标本存在异常性状后，可以检查是否存在管道堵孔问题或者系统偏差，需进行维修或者校准来予以纠正。

2、冷凝集现象：若试管壁呈现沙砾状，或镜检红细胞聚集，则为冷凝集，可以采取上文提到的方法，优先选择操作简单、耗时短的方法。

3、乳糜标本：标本呈乳白色浑浊状，可以采取血浆置换的方法消除干扰。

4、黄疸标本：标本呈黄绿色，同时生化检测胆红素升高，可以采取血浆置换的方法消除干扰。

5、溶血标本：标本呈溶血状态，与临床护士沟通后重新采血送检；若为溶血性贫血患者，可以采取血浆置换的方法消除干扰。

6、WBC极度增高：可能会增加标本的浊度，导致采用光学法检测的HGB假性增高，从而导致MCHC假性增高。可以离心后吸出WBC层，再次检测。

若MCHC为真性增高，则应与临床充分沟通后发出报告，具体见以下情况：

1、球形红细胞增多症：镜检观察到较多球形红细胞，中央淡染区缩小或消失，导致MCHC增高。

2、巨幼细胞性贫血：部分巨幼细胞性贫血患者MCHC可增高。若MCHC增高且RBC降低、HGB降低、MCV升高、MCH增高，结合病史、饮食、其他检查如VB12和叶酸水平等，镜检观察到红细胞和粒细胞异常形态，结合相关信息确诊为巨幼细胞性贫血，与临床沟通后可发出报告。

3、红细胞增多性疾病：部分真性红细胞增多症MCHC可增高；或者长期缺氧导致的红细胞增多，如高原地区人群、慢性阻塞性肺病等，红细胞会代偿性增多，可能导致MCHC增高。

4、伴随腹泻、恶心、呕吐等消化道症状：患者有消化道症状，同时生化检查电解质降低，呈现电解质紊乱，导致患者血浆中水分丢失，血液浓缩，使得MCHC增高。当患者症状缓解后，MCHC随即恢复正常。

5、消耗性低钠血症：某些疾病如恶性肿瘤、肝硬化等，或营养不良、慢性病晚期，可能发生消耗性低钠血症，细胞内蛋白质分解，导致细胞内渗透压降低，引起红细胞皱缩，MCHC增高。当患者消耗状态好转后，MCHC也会随之恢复正常。

总结

MCHC增高的原因多种多样，正确识别MCHC真性或假性增高是检验人员发出准确报告的先决条件。检验人员在日常工作中应当多加积累，了解仪器性能，掌握血常规各种直方图、散点图、报警信息等，熟知实验室复检规则并严格执行，不断学习检验和临床相关知识，与临床保持密切沟通，才能给到临床更准确的检验结果，提供更多有效信息，更好地服务于临床医生和患者，同时也能实现检验价值。

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本文来源丨检验医学网

责任编辑丨舒豪

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