几乎在所有的商业医疗保险条款对相关的报销费用的要求，我们都能找出“合理且必须”、“合理且必要”的字样。

那什么才是“合理且必须的费用”？保险公司会不会又耍什么猫腻？

其实有这种担忧可以理解，毕竟行业理赔纠纷乱象可能一直饱受诟病。

在部分医疗保险条款中，对必需且合理也作出了相关的解释，如下：

从条款来看也很好诠释了医疗险遵循的是损失补偿原则，保险金的给付要以实际所发生的医疗费用为限，绝对不允许被保险人获得额外利益。

但该解释却并未能做出明确的范畴确定，对于核赔异议也使用医学机构来审核鉴定。

这个问题出现的原因，其实并不在于保险公司，因为对于医学合理且必须，迄今为止也未有确切的表述能够囊括，医学发展日新月异，旧有观念不断抛弃，医学技术水平也在不断升级，追求的理念、成果必然发生变化，于是注定了它只能成为一种抽象的观念。

而我们的保险监管也在2019年发布的《健康险管理办法》第二十一条重明确指出：保险公司应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。

所以只要保险用户没有变着法儿想通过保险来占便宜，完全无需担心出现理赔问题。当然了，涉及具体如何赔付一般是以理赔人员核赔结果为准，但是如果从出现争议的实际应用情况来看，不仅仅是单纯从条款所示的医学角度来解释，社会，人文以及监管，政策，法律都会在其中起到重要的判断作用。

下面，来看一则法院判例：

案例梗要：

一对父母为刚出生不久的小孩购买了某保司百万医疗保险，投保时该医疗险的合同约定是第3年后变为终身续保的医疗保险但是经过众所周知的保险业转折与发展洗礼，2年后该医疗险“升级”变为保证续保20年的医疗险产品。但是不幸的是，这位孩子在购买保险后第二年确诊患上了SMA，这是医学上一种严重罕见病，目前尚无根治的方法，前两年热炒的医保灵魂砍价药品“诺西那生钠”是目前治疗缓解该病的一种维持治疗药品，而起初在没有纳入医保价格是70万一针且属于院外用药，要顺利使用其实对于一个普通的家庭是不可逾越的沟壑。

面对孩子的昂贵治疗费用，这对善良的父母也十分着急，因当时并不知道这个病以及院外药医疗险保险公司可以报销还做出了令人意外的决定出国打工来负担孩子的费用。然而两年多后父母偶然在该保司公众媒体号上发现同样的疾病同样的药品也可以报销，遂向保险公司提出赔偿要求打算以此缓解巨大的经济压力。保险公司因不符合保险条款所示的院外药限定条件以及认为价格昂贵非合理必要，做出了拒赔决定。孩子家长遂起诉，目前业已经过一审和终身判决，两级人民法院均支持了孩子父母的观点，判决保险公司承担当时使用诺西那生钠等费用150万余元。

裁判观点：

一审法院：根据原告提交的病历，其所患疾病的治疗方式为予诺西那生钠注射液 5ml（自备）鞘内注射治疗，其依据医院处方购买的也为该种药物，故本院认定，注射予诺西那生钠注射液系原告治疗疾病合理、必需的诊疗手段，由此产生的费用也系合理必要的医疗费用。双方合同将非医院药房购买的药品列入免责条款，就本案原告所患疾病及治疗手段来看，实际上限制了原告接受合理、必要医疗服务的权利，该免责条款应被认定为无效。

终审法院：根据被上诉人提供个门诊处方签、临时医嘱单，住院患者费用清单等证据，上述证据能够证明注射诺西那生钠注射液系被上诉人治疗疾病合理且必需的诊疗手段，由此产生的费用也系合理且必要的医疗费用。案涉合同将非医院药房购买的药品列入免责条款，就本案被上诉人所患疾病及治疗手段来看，实际上限制了被上诉人接受合理、必要医疗服务的权利，故一审判决认定该免责条款无效并无不当，上诉人应当承担保险责任。从被上诉人在一审审理中提交的上诉人官方发布的“理赔故事”的内容来看，其自身也认为脊髓型肌萎缩症及治疗属于保险范围，故本案不存在引发道德风险问题。

案例解析：

该案保险公司拒赔理由明确，不符合条款中对于院外购药的免责依据，但是保险合同将非医院药房购买的药品列入免责条款，原告无从对该条款效力作出判断。《民法典》第四百九十六条规定：格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。第四百九十七条规定：有下列情形之一的，该格式条款无效：（一）具有本法第一编第六章第三节和本法第五百零六条规定的无效情形；（二）提供格式条款一方不合理地免除或者减轻其责任、加重对方责任、限制对方主要权利；（三）提供格式条款一方排除对方主要权利。同时，《保险法》第十九条规定：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：(一)免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；(二)排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。就本案原告所患疾病及治疗手段来看，该条款实际上限制了接受合理、必要医疗服务的权利，故一审判决认定该免责条款无效并无不当。

结语：

目前也发现有部分保险公司机构的理赔或法务由于自身局限，并未对于合理且必须的条款进行深刻理解，导致其纠纷频出，在某一诉状上，我们也看到其理由确实比较奇葩，使人无奈和不置可否。

部分保险公司为何在赔付约定中一再强调“必须且合理的医疗费用，为何会特别约定除外指定地区的医院？

该行为的产生已经无法用保险监管多次指出的“核保空心化，理赔核保化”的顽疾来形容，其不失为一种理赔纠纷处理过程中的毒瘤，如果一些高知背景家庭都发现猫腻和维权的成本都这么高，说普通老百姓就是刀俎下的鱼肉也不为过。

文明该有的样子，就是公序良俗，是常理人情，是公平正义，是渊源悠长。

商保作为医保最重要的补充，不仅仅应在健康管理，TPA上作出推理之径，还需在防止过度医疗和防止医疗欺诈上展示出应有的专业能力。

现在出现的某些情形却事与愿违，现今一大批保险机构的理赔部持续犯着对条款解读吹毛求疵的老毛病，单纯为机构某项单一短期成本指标的实现而不择手段，进而一直在偏执地错误地解读保险条款，部分理赔人员不仅不学无术还破坏专业，贬低专业，并非以专业的态度来对待合理且必须的费用审核，丧失普适原则的同时，毫无诠释公平的能力，违背了保险本源与条款制定的背后意义之初衷，导致其社会效益日趋衰退。

在一个优秀的判决案例中的法官评析被明确指出：医药分离的体制改革下，院内、院外购药并存成为了普遍存在的情况，患者用药遵照医嘱属于病情治疗的必要性，即便条款明确约定药品费用必须在医院购药才可报销，仍然应当适当支持该类药品的商业保险赔付。

所以，仍然回到这个“合理且必需”的条款设定的本质就是，它并不是保险公司想省钱而想出来的阻力，而是为了规避患者随意报销，或者额外获利，造成浪费。

所以最后还要提醒广大保险用户注意的是：保单持有人或会以为只要总住院或相关治疗费用没有超出保单年度的指定上限，他们的住院及相关费用便可获得全额赔偿。其实每张保单的保险条文都附有合理及惯常收费条款（也就是我们平常说的“合理且必须”）均为旨在剔除药物滥用和过度医疗的潜在风险及控制成本，从而维护投保大众的整体利益。

意境归墟：

道德经曰：天地之间，其犹橐籥乎。虚而不屈，动而愈出。

保险销售为什么一定要讲运营，就如同商业再大也要讲政治。

但单讲运营还是虚，实也变虚了。还是要同时配套经营计划，把服务端推出去、亮剑。

而这种经营需要闭环，闭环就要如同风箱那样，一张一合，随风抽动间，细节与宏观，交相辉映。

其时定与动相宜，呼儿将出，收放捭阖。

身藏于山水之间，影见于丛林之边。

于法律TPA、医疗TPA、养老TPA，其实这些是保险高质量发展不可避开的一些要义。

无论如何快速打通核保理赔的底层逻辑，培养专业的思维方式……

已经成为保险（代理）经纪人，保险两核人员，也可能包含保险相关的细分化法律从业人员“合理且必须”的专业推理之径。