作者 |李海林 唐金玉

单位 |上海杨思医院

前言

近期，在工作中遇见一例患者，临床连续十几天使用低分子肝素（LMWH），用以治疗患者下肢静脉血栓，检测血液中低分子肝素却是“0”，是检验科仪器检测误差？还是另有原因？让我们一探究竟。

首先，了解一下低分子量肝素（LMWH）的检测原理:

患者血浆中的低分子肝素与抗凝血酶形成复合物，再将过量的Ⅹa因子添加到患者血浆中，低分子肝素与抗凝血酶复合物抑制反应体系中Ⅹa因子活性，使Xa因子失活，剩余未被抑制的Ⅹa因子仍有活性，催化底物使其变色，颜色深浅与标本中低分子肝素浓度成反比。用已知量的Xa因子活性标准品构建标准参考曲线对其进行定量检测[1]，并以抗Ⅹa（Anti-Xa）单位表达。抗Ⅹa活性检测是监测LMWH药物浓度的“金标准”[2]。

案例经过

2023年9月1日早上，检验科同事接到一位临床医生的电话，医生反映他的一位病人应用低分子肝素（那屈肝素钙）已有16天左右，皮下注射，5000单位（1ml）每12小时，早晚8时各一次。为什么8月29号测得的低分子肝素结果为“0”。挂了电话，我们第一时间来排除是不是标本出错了，赶紧把原始标本重新找出来再测，结果还是“0”。随后我们又跟做了室内质控，质控结果在控。接着我们通知临床重新抽血复查，复查出来LMWH结果还是“0”。那到底是什么原因导致这样的结果呢？

带着疑问，我们翻看了患者的病史资料：许某某，女，81岁，主诉：反复胸闷、心悸、气促5年。5年前无明显诱因出现反复胸闷、心悸、气急症状，有间歇性双下肢浮肿，查心电图提示“窦性心律，ST-T改变”诊断“冠心病”，不规则服“保心丸”。之前曾至我院就诊，期间查下肢血管超声示股静脉血栓形成。期间转至他院，予以肝素皮下注射治疗。近2天胸闷、心悸、气促，来我院门诊就诊，为进一步诊治，于2023年8月12日收入院。初步诊断：慢性心功能不全急性加重、支气管肺炎、肾功能不全、2型糖尿病、左下肢股静脉血栓形成。

由上可以看出，患者连续十几天使用低分子肝素，但下肢静脉血栓并未改善，为找出真正的原因，我们由浅入深，逐一排除。

第一步：排查是否是黄疸脂血导致。据文献报道当标本黄疸或脂血时，会导致抗Xa活性降低[3］。但观察患者血浆标本外观并无黄疸和脂血现象。

第二步，分析采样时间。因为抗Xa活性监测具有滞后性，往往需要用药后36~48 h才能得到结果，LMWH注射后4~6h采样检测的是抗Xa活性峰值浓度，而谷值浓度为在给药后12h或下次给药前抽血检测[4]。该患者之前已连续用肝素（那屈肝素钙）16天左右, 皮下注射，5000单位（1mL）每12小时，早晚8时各一次。该患者是在使用那屈肝素钙后4小时采样，理论上应该是药物浓度峰值时间。由此可以排除采样时间原因导致抗Xa活性结果为低值。

第三步，会不会是试剂和检测方法有缺陷，导致检验误差？我们将该患者血浆分装200μl送至某三甲院，使用stago仪器和原装配套试剂进行检测，LMWH检测结果也是“0”。

第四步，会不会有什么干扰物存在，干扰检测呢？于是我们选了当天5份已检测完的血凝标本，这5份标本的抗AT-Ⅲ检测结果都大于100%。将这5份标本等量混合，再和病人血浆做1:2，1:3，1:4倍稀释，分别上机进行检测，结果也全部为“0”。看来干扰物的干扰可能性比较大。

第五步，考虑会不会存在肝素抵抗现象？临床上通常将需要很大剂量肝素才能达到抗凝治疗目标范围，或肝素给药量增加后APTT并未相应延长等现象概括为肝素抵抗。该患者虽然长时间使用推荐剂量低分子肝素治疗，但患者的APTT结果一直正常。详见表1。

注：NA为当日未检测。

通过与试剂厂商技术工程师沟通，并查阅相关文献资料，肝素抵抗根据发生机制可分为抗凝血酶介导的和非抗凝血酶介导的两类。该患者几次抗凝血酶结果均在正常参考范围内，故可排除抗凝血酶介导的肝素抵抗。于是，我们将该患者的血浆标本送往三甲医院，检测肝素结合蛋白（HBP），其结果为>300ng/ml（参考范围为：<10 ng/ml）。由此，推测该患者可能是因为HBP与LMWH结合了，导致血液里检测不出LMWH。

通过我们跟临床医生及时沟通，高度怀疑是肝素结合蛋白惹的祸，导致检测结果为零，临床医生果断换药，换成了利伐沙班，患者的下肢静脉栓塞得到了明显好转。

案例分析

1991年Flodgaard等分别从人和猪的多形核白细胞颗粒中分离出具有极强肝素结合能力的蛋白，并将其命名为肝素结合蛋白（HBP）[5]。HBP的三维结构显示HBP蛋白结构中1个由16个碱性氨基酸残基组成的高阳离子区域位于分子的一侧,使其具有很强的极性，McCabe等[6]的实验则表明这个高阳离子区域有助于HBP的肝素结合和抗菌活性。由于该患者体内高浓度的HBP存在，且HBP与低分子肝素有着极强的结合能力，导致注射入体内的低分子肝素不能与抗凝血酶形成复合物，最终导致了检测结果“0”的出现。

健康人血液中 HBP 的含量很低，一般<10ng/ml,当有感染发生时,血中 HBP 的水平才会升高,一般感染时HBP能达20~30ng/ml，严重感染者可达100ng/ml以上[7]。该患者的血常规及C反应蛋白结果见表2。

表2 患者血常规和CRP结果

由上表看出，患者炎症指标都很高，WBC已经由高转为正常，但C-反应蛋白的结果仍然保持较高浓度。至此，不难看出：当患者处于某种严重感染时，体内会产生大量的HBP，这些HBP是炎症因子也是拮抗肝素的结合蛋白，当大量的肝素被自身产生的肝素结合蛋白结合，那么，血液中的低分子肝素逃避检测，也发挥不了抗凝用。

到底多高水平的HBP浓度会对低分子肝素检测结果产生干扰呢？接下来的工作中，我们计划挑选一些HBP结果较高的患者血浆，再挑选一些低分子肝素检测结果在0.5 IU/ml至1.0 IU/ml之间的患者血浆，将它们等比例混合，上机检测低分子肝素值，观察低分子肝素结果是否因加入了HBP而出现下降现象，以进一步证明HBP对低分子肝素检测的干扰作用。

总结

在平日工作中，我们要善于观察，积极面对各种疑难问题，养成刨根问底的科学精神，直面来自临床医生的反馈和质疑，努力找到事件背后真正的元凶，帮助临床提高疾病诊断的能力，让新的医疗技术惠及更多的患者。

专家点评

汪瑞忠主任检验师（上海杨思医院）：

本案例中，检验科人员对临床的反馈，认真对待。为求证自己的推测，两次联系外院将标本外送，不畏麻烦，只为能找到背后真正的原因。这种素质，值得赞赏！

参考文献：

[1]田宇,郝斌,杨涛.抗Xa测定监测低分子肝素的研究进展［J］.中华血管外科杂志,2019,4（2）:128-130. DOI:10.3760/cma.j.issn.2096.1863.2019.02.013.

[2] Wu T, Xia X, Chen W, et al. The effect of anti-Xa monitoring on the safety and efficacy of low-molecular-weight heparin anti-coagulation therapy: a systematic review and meta-analysis［J］. J Clin Pharm Ther, 2020, 45（4）: 602-608. DOI:10.1111/jcpt.13169.

[3] Hutt Centeno E, Militello M, Gomes MP. Anti-Xa assays: what is their role today in anti thrombotic therapy?［J］.Cleve Clin Med,2019,86（6）:417-425.DOI:10.3949/ccjm. 86a.18029.

[4] Bethea A,Samanta D, Deshaies D, et al. Determination of optimal weight-based enoxaparin dosing and associated clinical factors for achieving therapeutic anti-Xa assays for deep venous thrombosis prophylaxis [J]. J Am Coll Surg, 2019, 229(3):295-304.DOI:10.1016/j.jamcollsurg. 2019.03.018

[5] Flodgaard H,Ostergaard E, Bayne S,et al. Covalent structure of two novel neutrophile leucocyte-derived proteins of porcine and human origin. Neutrophile elastase homologues with strong monocyte and fibroblast chemotactic activities[J].Eur J Biochem, 1991,197(2):535-547.

[6] Mccabe D,Cukierman T,Gabay JE. Basic Residues in Azurocidin/HBP Contribute to Both Heparin Binding and Antimicrobial Activity. Journal of Biological Chemistry,2002,277:27477-27488.

[7] Linder A,Soehnlein O,Akesson P. Roles of heparin-binding protein in bacterial infections. J InnateImmun,2010,2:431-438.

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼