“1+3”方案治疗多年，如何“摆脱”多针注射，平稳控糖？|2型糖尿病|低血糖|全国高血压日|利拉鲁|多针注射|控糖|治疗|甘精|胰岛素

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长病程、合并多种疾病，既往应用“1+3”治疗方案的T2DM患者，若想便捷控糖该如何选择治疗方案？

2型糖尿病（T2DM）管理是一项复杂庞大的工程，临床诊疗过程中，方案的制定需要个体化，同时要遵循安全、有效、经济、可持续的原则，同时大部分糖尿病患者存在多病共存情况，疾病的认识上需要从全面的角度出发，方案的制定需要有辩证的思维。接下来让我们看看，面对下面这则案例，大连大学附属中山医院王晓梅医生是如何制定降糖策略的？

案例简介

患者，男，58岁。

主诉：口干、多饮、多尿23年，加重伴周身乏力1月。

现病史：患者 23年前因口干、多饮、多尿就诊于我市某医院，测空腹血糖≥7.0mmol/L，餐后2小时血糖≥11.1mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，行阿卡波糖、二甲双胍治疗，血糖控制欠佳。20年前因血糖波动就诊于我市某医院，调整治疗方案为甘精胰岛素睡前16U皮下注射联合门冬胰岛素三餐前10、6、10U皮下注射，患者未行饮食、运动控制，血糖控制欠佳，逐渐增加胰岛素计量至甘精胰岛素注射液睡前20U，门冬胰岛素注射液三餐前均20U。5年前出现手足麻木、感觉异常，间断口服甲钴胺治疗。5月前心梗，行PCI术，4月前腔隙性脑梗死。1月前无明显诱因出现上述症状加重伴周身乏力，为进一步诊治收入院治疗。病来时有心慌、大汗、饥饿感，进食后好转，饮食、夜眠差，小便频繁，大便干燥。

既往史：高血压病10余年，最高血压230/90mmHg曾口服降压药，目前已停药。冠心病6年，2023年5月心肌梗死，行PCI术，术后规律口服阿司匹林、氯吡格雷、立普妥等。2023年6月腔隙性脑梗死。

个人史、家族史：无明显异常。

服药情况：甘精胰岛素注射液 20U 睡前皮下注射；门冬胰岛素注射液 20U 三餐前皮下注射；阿司匹林 100mg 每日一次（量子点）；氯吡格雷 75mg 每日一次（量子点）；阿托伐他汀 20mg 每日一次（量子点）。

体格检查：

一般情况：

体温 36.5°C 呼吸 18th/min 心率 64th/min。

专科检查：

足背动脉波动减弱，双下肢感觉减退，针刺痛觉减退，温度觉减退，10克尼龙丝压力觉阳性。

实验室检查：

注 HbA1c：糖化血红蛋白；TC：总胆固醇；LDL-c：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-c：高密度脂蛋白胆固醇；TG：甘油三酯；ALT：丙氨酸转氨酶；AST：天门冬氨酸转氨酶；24小时尿蛋白：正常水平在150mg/24h以下；GFR：肾小球滤过率；PTT：凝血酶原时间

其他辅助检查：

心电图：窦性心律，不完全性右束支传导阻滞；

颈动脉超声：双侧颈动脉内膜增厚伴斑块（多发），右侧椎动脉全程细（生理性），右锁骨下动脉斑块；

腹部超声：脂肪肝；

眼底检查：白内障；

其他检查：经颅多普勒血管超声：右侧大脑中动脉重度狭窄，双侧颈内动脉终末段轻度狭窄，双侧大脑前动脉中度狭窄，双侧大脑后动脉轻度狭窄，左侧椎动脉轻-中度狭窄，基底动脉中度狭窄。

自我血糖监测结果：

平均FPG 8.0mmol/L；

平均PPG 14.4mmol/L；

平均血糖 11.2mmol/L。

低血糖发生情况：

发生过10次低血糖，严重低血糖0次，最低血糖 3.6mmol/L。

[低血糖的定义：接受药物治疗的糖尿病患者只要血糖<3.9 mmol/L就属于低血糖，可表现为交感神经兴奋（如心悸、焦虑、出汗、头晕、手抖、饥饿感等）和中枢神经症状（如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷）

严重低血糖：没有特定血糖界限，伴有意识和（或）躯体改变的严重事件，需要他人帮助的低血糖]

初步诊断：

1、2型糖尿病

2、糖尿病性周围血管疾病

3、糖尿病性周围神经病变

4、高血压病3级极高危

5、冠心病，陈旧性心肌梗死， PCI术后

6、腔隙性脑梗死

患者治疗方案、剂量调整及血糖变化：

患者治疗前后七点血糖谱的变化：

患者治疗期间低血糖、体重及不良反应发生情况：

案例点评

该患者58岁，病程长达23年，合并高血压、冠心病、脑梗死。既往应用口服降糖药治疗不佳后，转换治疗方案为“基础+餐时胰岛素治疗”。入院时的治疗方案为甘精胰岛素注射液睡前20U，门冬胰岛素注射液三餐前均20U皮下注射，监测血糖情况为HbA1c8.0%；FPG8.0mmol/L，PPG16.0mmol/L，血糖控制较差。且患者既往依从性较差，未行运动饮食控制，亟需更换更为适合的治疗方案。

降糖方案的选择需要个体化，针对合并心脑血管疾病的糖尿病患者，应降糖、改善代谢指标、保护心脑血管并行。此外，患者是否能配合治疗方案、坚持用药以达到理想的血糖控制，一部分取决于治疗方案的简便及灵活性，既往患者每日4次胰岛素皮下注射，经常有忘打、漏打甚至错打的情况，影响血糖控制，下一步治疗方案建议尽量简便，降低注射频次，帮助患者减轻治疗复杂性。

基于以上几个方面的考虑，遂遵循有效、安全、经济、可持续的9字方针，用辩证的思维、从全面的角度出发，最终我们将患者的治疗策略从“3+1胰岛素”方案转换为“德谷胰岛素利拉鲁肽注射液14剂量单位+达格列净10mg”。

德谷胰岛素利拉鲁肽注射液是全球首个基础胰岛素胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA），其德谷胰岛素和利拉鲁肽两种组分通过多种机制发挥协同作用，增强降糖效果，提高血糖达标率，并减少胰岛素治疗带来的低血糖和体重增加风险及GLP-1RA治疗相关的胃肠道不良反应[1]。

在全球和中国人群中开展的关于德谷胰岛素利拉鲁肽注射液的DUAL系列。结果显示，德谷胰岛素利拉鲁肽能够有效降低HbA1c 1.3%~2.0%，HbA1c<7%的达标率高达89.9%，HbA1c<7%且无低血糖的安全达标率最高为85.7%[2-12]。研究显示[1]，德谷胰岛素利拉鲁肽可改善收缩压、高密度脂蛋白胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇等心血管危险因素，相较于基础-餐时治疗方案，德谷胰岛素利拉鲁肽在疗效相当的情况下，减少了注射次数[8]。

德谷胰岛素利拉鲁肽注射液医保准入后与基础胰岛素+GLP-1RA自由联合方案比较的长期成本效果分析显示，中国T2DM患者使用德谷胰岛素利拉鲁肽注射液可改善长期健康产出，降低各种慢性并发症的累积发生率，增加质量调整生命年（5.685 QALYs vs. 5.249 QALYs），节约总医疗成本（412,494元vs. 446,748元），更具药物经济学优势[13]。

该患者更换治疗方案3个月后，血糖控制平稳，FPG从8.0mmol/L下降到6.5mmol/L，2hPPG从16mmol/L下降到8.5mmol/L，HbA1c达到制定的控制目标7%，且3个月内无低血糖事件发生。由此可见，对于该患者而言，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液方便、安全、有效，能在实现血糖达标的同时带来代谢指标的获益，是临床医师治疗的有效“武器”。

专家简介

王晓梅教授