在需要进行冠状动脉介入治疗的患者中，高达25%以上的患者会出现严重的冠状动脉钙化，并与支架膨胀不全有关，导致更高的围手术期并发症发生率及长期支架内再狭窄（ISR）、支架血栓形成、心肌梗死（MI）和死亡风险。支架周围钙化主要表现为两种形式：支架内钙化性新生动脉粥样硬化和支架外钙化（图1）。区分这两种机制是必要的，因为两者都可能需要量身定制的斑块修饰策略来实现有效的病变预处理和手术成功。血管内碎石术（IVL）是一种新兴技术，通过在球囊系统中发射声波冲击波，选择性地诱导血管壁内的钙沉积断裂，改变血管顺应性，从而改善血管管腔增益和支架膨胀。这种独特的性质使IVL有别于其他改良球囊等技术，使其有可能适用于两种支架周围钙化亚型的支架内治疗。然而，IVL在支架内的应用仍然属于" off-label"，因为电液放电可能会损坏药物洗脱支架（DES）中的药物聚合物涂层或支架框架本身，可能会恶化中长期结果，尤其是在最近植入的支架中。近日，来自荷兰莱顿莱顿大学医学中心的Martijn J.H.博士等人发表在 Cardiovascular Revascularization Medicine上的一项研究，分析了支架植入后即刻和晚期支架内IVL的疗效和临床影响，结果发现，支架内IVL是处理支架周围钙化的有效策略，手术成功率高，短期和中期的MACE发生率均较低。

图1. 支架周围钙化导致支架失效的机制

在这项国际多中心登记研究中，从2019年至2023年期间，对欧洲五个中心因支架周围钙化而接受支架内IVL的患者（大于>18岁）进行了回顾性分析。研究人员从电子医院记录中收集人口统计、临床、手术和随访数据；血管造影和冠状动脉内成像（ICI）数据在集中的核心实验室进行分析；对冠状动脉定量分析（QCA）和ICI进行回顾性离线分析，以评估IVL后的管腔增益情况。

主要终点是手术成功，定义为残余狭窄＜30%（通过QCA评估）、TIMI血流3级和无院内主要不良心血管事件（MACE：心源性死亡、非致命性靶血管MI或临床驱动的靶病变血运重建）的复合终点。次要终点包括设备成功率（定义为IVL导管穿过靶病变的能力，以及在无血管造影并发症的情况下输送IVL脉冲的能力）、技术成功率（定义为TIMI血流3级和残余狭窄<30%），以及支架内IVL术后30天、6个月和1年随访期间的MACE发生率和全因死亡率。

共有101例患者（男性占74%，年龄为71±9.2岁）符合纳入标准。56例（55%）因钙化性新生动脉硬化或支架外钙化导致晚期支架失效（PCI后平均109天）而接受了支架内IVL（晚期IVL组），45例（45%）患者因支架外钙化而接受IVL作为即刻支架膨胀不全（ISU）的缓解策略（即刻IVL）。

晚期IVL和即刻IVL均显著改善血管造影直径狭窄百分比（73.7[59.6-89.8]%至16.4[10.4-26.9]%；P<0.0001和28.6[22.5-43.3]%至14.1[10.3-29.4]%；P<0.0001）和最小管腔面积（MLA）（3.4±1.2至8.6±2.5 mm²；P<0.002和5.4±1.9至7.3±1.9 mm²；P<0.0001）。两组的设备（98%）和手术成功率（80%）都很高，两组的院内（2%）、30天（3%）、6个月（5%）和1年（7%）MACE发生率均较低，且具有可比性。即刻IVL的即刻管腔直径增益较低（2.1±0.7 mm vs.0.5±0.4 mm；P<0.0001）。然而，这可以通过IVL前血管造影和ICI参数（直径狭窄百分比：73.7[59.6-89.8] vs. 28.6[22.5-43.3]%；P<0.0001和MLA：3.4±1.2 vs. 5.4±1.9 mm²；P>0.0001）的显著差异来解释，而IVL后直径狭窄百分比（16.4[10.4–26.9] vs. 14.1[10.3–29.4]；P=0.914）和MLA（8.6±2.5 vs 7.4±1.9 mm²；P=0.064）在晚期和即刻IVL中具有可比性。

表1. 手术结果

表2. QCA分析

在晚期IVL组和即刻IVL组患者中，直径狭窄百分比（53.4±18.5%至28.4±11.5%；P<0.0001和39.2±11.6%至28.4±11.5%；P<0.0001）和MLA（3.4±1.2至8.6±2.5 mm²；P<0.002和5.4±1.9至7.3±1.9 mm²；P<0.0001）在IVL治疗后分别得到显著改善。与晚期IVL患者相比，即刻IVL患者表现出更好的IVL前值，即MLA和支架膨胀率更高，直径狭窄（DS）和面积狭窄（AS）百分比以及钙化角度更低，而大多数IVL后值相当。即刻IVL组患者仅IVL后的最小管腔直径（最小LD）、参考管腔直径（RVD）和参考管腔面积（RVA）较小。

表3. 冠状动脉内成像分析

在为期一年的随访中，有7例（7%）发生了MACE，其中2例心源性死亡，1例心肌梗死后进行了靶血管血运重建（TVR），5例进行了择期TVR。6例患者（6%）全因死亡。组间比较显示，事件发生率和无MACE的30天（P=0.115）及1年生存率（P=0.529）无明显差异。在记录在案的事件中，有两例患者（2%）发生了院内 MACE，但均与IVL手术无直接关系。

表4. 主要不良心血管事件和全因死亡率

这是迄今为止对支架内IVL的疗效和临床影响进行的最大规模研究，结果表明，IVL是治疗支架周围钙化引起的支架失效的有效策略，无论是在支架植入后即刻还是晚期。总的来说，短期和中期的MACE发生率都很低，并且在两组中具有可比性。

参考文献： Martijn J.H. et al, Procedural and clinical impact of intravascular lithotripsy for the treatment of peri-stent calcification, Cardiovascular Revascularization Medicine Available online 21 October 2023. doi.org/10.1016/j.carrev.2023.10.013

来源：心关注

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