感谢陈晓轶医生对本例病例的整理分析，小编也有幸参与本例急诊患者的麻醉管理，与家属谈话时透露出对患者日常贴心的照顾、先天小脑萎缩患者尽可能的配合、上级孔德强副主任精湛的清醒气管插管操作都使我有诸多触动。
妈妈和奶奶，照顾一个需一直卧近30年、小脑萎缩的患者，而全身没有一处压疮，并教会她用脚替代手的功能。在未来的日子里，在她们的能力范围内，希望这样一直照料下去。谈话间妈妈眼角闪烁的泪光，透露着这些年来的艰辛与不舍。
而患者虽先天小脑萎缩、长期卧床、只能做简单沟通，但在进行清醒气管插管操作的过程中也在尽可能的配合着医生。
孔德强副主任医师，采用坐位、类似于消化内科医生进行“内镜操作”一般实施纤支镜引导清醒气管插管，而后续一系列流畅的操作也显得格外丝滑。让小编对纤支镜引导清醒气管插管“站位”有了更深层次的理解。
病例摘要
基本情况：
患者女性，31岁，因“下腹痛8天，加剧1天” 入院。
现病史：
患者8天前无感下腹痛，至当地医院就诊，考虑阑尾炎，予以抗炎治疗，1天前感腹痛加剧，呈持续性疼痛，查彩超示：右侧附件区8.8*7.1cm囊性暗区，透声差。不伴恶心呕吐、发热、腹泻、尿急尿频尿痛。
既往史：
先天性小脑萎缩、严重脊柱侧弯；否认传染病史、否认食物药物过敏史
体格检查：
患者智力低下，简单沟通尚可；头偏向左侧，颈部活动严重受限；四肢畸形、僵硬；长期卧床，呼吸尚平稳。
术前检验：
血红蛋白 74g/L，其余结果未见明显异常。
检查结果：
彩超：提示盆腔内巨大包块，直径约8.7*7.1*8.7cm左右。
胸部CT：
心脏彩超：
入院诊断：
1.右侧卵巢囊肿蒂扭转，2.中度贫血，3.先天性小脑萎缩，4.脊柱侧弯
拟行手术：
开腹探查、单侧输卵管-卵巢切除术
麻醉手术过程
入室监测
心率 ：111次/分，血压：134/74mmHg（足背动脉），脉氧：97%。考虑患者颈椎活动严重受限，存再困难气道风险，遂考虑行纤支镜引导经口气管插管。
插管前准备
与患者适当交流、沟通；
含服利多卡因凝胶；
环甲膜传统定位不清，遂采用超声引导下行环甲膜穿刺喷洒利多卡因；
右美托咪定泵注 ；
瑞芬太尼20ug；
纤支镜引导清醒气管插管
术中管理
麻醉维持采用静吸复合麻醉静脉：丙泊酚+瑞芬太尼，复合吸入1%七氟烷；
手术时长：45min (12:45-13:30)；
入量：复方电解质500ml；抗生素 250ml；
出血量：20ml；
术后转入ICU进一步监护
病例讨论
该患者所行手术特点
卵巢囊肿蒂扭转 是指供应卵巢囊肿的血管发生了扭曲，使卵巢囊肿缺血，甚至坏死破裂以及继发感染，引起剧烈腹痛，是妇科最常见的急腹症之一，约10%卵巢囊肿发生蒂扭转。通常为剧烈运动或体位骤变时突发下腹绞痛，个别伴有恶心呕吐、肛门坠胀等。
扭转一经确诊，应尽快处理，传统的手术方式为行患侧附件切除术，而对年轻有生育及保护卵巢内分泌功能的要求的患者，可行单纯囊肿剥除术。
该患者行开腹手术，避免腔镜手术时气腹和体位的进一步影响，术中见右侧卵巢呈青紫色，光滑未破裂，病理提示浆液性囊腺瘤。
2.术前评估和围术期管理关注要点
（1）心肺功能评估
脊柱侧弯导致胸廓畸形，胸腔容积减少，心脏、食管、主动脉位置改变，肺部受压，导致呼吸功能受损。 肺活量减少，肺功能指标显著降低，表现为 限制性通气功能障碍， 气道清除力下降，容易诱发气道阻塞。
严重脊柱侧弯由于肺活量及最大通气量降低，呼吸时气体交换不足，休息时可无症状，但运动时出现气促、心悸等。长期肺功能不良可引起肺源性心脏病。Cobb角越大，脊柱侧弯越严重，对心肺功能影响越大，Cobb角>65度可出现明显的限制性通气功能障碍，>90-100度合并心肺功能下降。
对于脊柱侧弯的患者，在麻醉前需要行心肺功能检测，必要时做运动耐量试验，全面评估脊柱侧弯对心肺功能的影响及心肺功能储备情况。
（2）困难气道评估
脊柱侧弯患者：常伴有胸廓畸形，气道移位，颈椎活动度异常等，导致面罩供氧、声门暴露、气管插管困难。 插管前详细全面评估气道情况、气管位置，有无困难气道存在，做好困难气道预案 。必要时保留自主呼吸下气管插管。插管工具可选用可视喉镜或纤支镜。
（3）术中管理
胸廓畸形，气道移位，气管导管位置不佳可能导致气道阻塞，肺被压缩，全麻机控通气时气道压力高，容易发生气压伤，根据气道压力和呼气末二氧化碳分压等调节潮气量和呼吸频率。
肺功能障碍，储备能力减少，围术期容易发生呼吸衰竭，必要时留置气管导管，呼吸机支持。
主动脉移位可能导致心脏泵血功能受损。术前并存肺源性心脏病者围术期发生心功能不全、心衰的可能性增加。
3.对于该类困难气道的处理方法
清醒气管插管
清醒气管插管是指将气管导管置入保留自主呼吸患者的气管内的过程，在全麻诱导前控制气道，从而避免患者麻醉诱导后难以建立气道的潜在风险和后果。
（1）准备
向患者解释：解释操作过程，取得知情同意，增加患者配合度。
实施计划及失败预案：考虑解剖结构、手术是否涉及气道、拔管计划，建立颈前气道、推迟手术
场地：理想场地应在手术室内进行（技术帮助、药品、设备）
插管物品：气管导管（型号）、可视喉镜、纤维支气管镜
监护：气道表面麻醉药物可能会影响心率、血压，操作过程可能会出现气道梗阻和通气不足，需行心电图、血压、脉氧监测。
（2）操作
氧合： 应在患者入室后立即吸入氧气，并在整个过程中持续吸入。有条件时可以使用经鼻高流量给氧，既能保持氧合需求，又不妨碍气管插管操作。
镇静： 减轻患者焦虑和不适感，提高耐受性。最低程度的镇静定义为：患者对口头命令做出正常反应，而气道、自主呼吸和心血管功能均未受到影响的一种药物诱导的状态“。
气道表面麻醉： 清醒气管插管成功与否取决于气道表面麻醉的效果。
保持口腔干燥：气道操作产生较多分泌物，刺激气道，导致咳嗽、喉痉挛等，可使用抗胆碱药物减少分泌物，保持视野清晰。
呼吸道表面麻醉：避免呕吐反射、呛咳等。鼻腔黏膜表面麻醉；咽喉黏膜表面麻醉；气道黏膜表面麻醉：经环甲膜穿刺注药法、经声门注药法、 其他：喉上神经阻滞
气管插管： 经口气管插管（可视喉镜、纤支镜）、经鼻气管插管（盲探、可视喉镜、纤支镜引导）
（3）环甲膜定位与穿刺
解剖结构： 环甲膜位于甲状软骨和环状软骨之间，为一层薄膜， 其前方为皮下软组织结构，后方为气道，在急性气道梗阻等疾病中，穿刺环甲膜可快速建立通气气道。
传统定位：传统环甲膜定位采用体表触诊法，以甲状软骨和环状软骨 为骨性标志，寻找二者中部的凹陷位置，即为环甲膜。
局限：但该方法与操作者年资、经验等因素有关，且受到颈部长度、 肥胖、抬颌困难、颈部包块占位、先天性或后天性颈部结构异常等因素的影响，准确度难以把握。
超声定位： 具有便捷、可视、无创等优势，对辨识喉颈部结构准确性高
短轴
首先将超声探头，横切垂直置于颈部最突出的部位，获得软骨结构，即甲状软骨的超声图像。
将探头向下方滑动，找到第二个软骨结构，角度较甲状软骨更为平缓，即为环状软骨。
将探头在甲状软骨和环状软骨之间滑动，当骨性结构消失时，图像内可见一较薄的曲线样强回声，即为环甲膜。
长轴
将探头转为纵切，可见甲状软骨、环状软骨及环甲膜结构，平面内和平面外法相结合，穿刺 的准确性更高。
图片摘自河北省人民医院
定位好穿刺点后，取2%利多卡因2ml，注射器针头垂直刺过环甲膜进入气管。经抽吸有气证实针尖位置正确后，嘱患者深呼吸，在呼气末、吸气初快速注入局麻药。此时患者可能出现呛咳，为避免造成进一步损伤，应迅速退针。
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