作者 | 牛丽娟 中化二建集团医院检验科

指导老师 | 于培霞 山西白求恩医院检验科

前 言

珠蛋白生成障碍性贫血，又称为地中海贫血（Thalassemia）或海洋性贫血，是由于血红蛋白的珠蛋白肽链基因突变或缺失，导致珠蛋白肽链合成减少或完全缺失所引起的遗传性溶血性贫血，是最常见的单基因疾病之一，多见于地中海沿岸国家、中东、印度和东南亚各国，我国广东、广西、海南等地高发，北方较为少见。

案例经过

患者，女性，35岁，主诉产后6月余乏力、头晕、倦怠而就诊，血常规结果如下：

血常规结果呈现以下特点：

第一，该患者RBC和Hb不匹配，即RBC计数增高，而Hb不高，不符合二者正常的倍比关系（“3规则”，即：3×RBC=HGB；3×HGB=HCT）。

第二，该患者红系参数MCV、MCH、MCHC减低，符合小细胞低色素性贫血，难道是缺铁性贫血（Iron deficiency anemia，IDA）吗？

第三，当MCV和MCH下降明显时，一般来说Hb也相应减低，而RBC不可能升高，这点与IDA相矛盾。

第四，地中海贫血是小细胞低色素贫血，于是想到地贫筛查的两个公式：①（红细胞数*100）/红细胞平均体积，即RBC×100/MCV，一般计算值<7，则IDA可能性大，计算值>7，则地贫可能性大；②Mentzer指数=红细胞平均体积/红细胞数，即MCV/RBC，一般计算值>13，则IDA可能性较大，计算值<13，则地贫可能性大。经计算，该血常规结果符合两个公式对地贫的判断。

第五，RDW-SD和RDW-CV不匹配，呈现“倒挂现象”，即RDW-SD降低而RDW-CV增高，该特征也与地贫吻合。

同时，外周血涂片镜检看到有少数靶形红细胞，图片如下：

结合血常规参数分析和涂片镜检结果，该患者疑似为地贫基因携带者，建议患者进一步做地贫基因筛查。

几天后结果回报如下：

结果提示β-地中海贫血基因突变：β^IVS-2-645/β^N，至此，该患者被确诊为β-地中海贫血轻型。随后对其父亲和儿子分别进行了血常规检测，均呈现了类似的符合地贫特征的结果，基本确定了该病例的家族遗传性。经询问，该患者自其祖父起，均在山西居住生活，更早祖上不详。

案例分析

01

地中海贫血分型及临床表现

1. α珠蛋白生成障碍性贫血：简称α-地贫，携带者一般表型正常，无症状。中间型α-地贫又称Hb H病，一般出生时无明显症状，婴儿期之后出现贫血、肝脾肿大、黄疸等，可出现地中海贫血样骨骼改变（颅骨骨折﹑上颌骨肥大、颧骨突出、眼距增宽、鼻梁塌陷等），导致特殊面容。重型α-地贫又称为Hb Bart’s水肿胎综合征，为致死性疾病，胎儿常在宫内或分娩后半小时内死亡，孕妇可能发生早产和异常出血等严重并发症。

2. β珠蛋白生成障碍性贫血：简称β-地贫，携带者常无症状，无体征。

区分中间型和重型β-地贫主要根据发病年龄是否大于2岁、Hb可维持在70~100g/L、是否需要规律输血等。β-地贫患儿在出生时及新生儿期一般无特殊表现，重型患儿多在出生后3～6个月发病，中间型患儿常在2岁之后起病，表现为中至重度溶血性贫血。β-地贫如无规范治疗，可引起一系列并发症，包括肝脾肿大、地贫特殊面容、骨质疏松、发育滞后﹑身材矮小等，部分可于5～10岁因感染诱发心衰而死亡。此外，若输血未配合规范的除铁治疗，铁会发生脏器沉积而导致损伤。

02

诊断

1.临床表型诊断：包括临床体征和实验室检查两方面。

临床体征：地贫患者可出现肝脾肿大、地中海贫血特殊面容及黄疸等症状。

实验室检查：（1）血象：呈小细胞低色素贫血，外周血涂片可见红细胞大小不等，网织红细胞增高，红细胞脆性减低。重型β-地贫骨髓象红细胞增生活跃，中、晚幼红细胞增多。血常规参数特征如上述病例所示，RBC和Hb不符合“3规则”而呈“倒挂现象”；RDW-SD和RDW-CV不匹配，也呈“倒挂现象”；两个简易筛查公式，RBC*100/MCV>7，Mentzer指数=MCV/RBC <13，则地贫可能性大。（2）血红蛋白电泳：α-地贫Hb H或Hb Barts增加，β-地贫Hb F和/或HbA2增加。

2.分子诊断：α-地贫以大片段缺失为主，β-地贫以点突变为主。检测技术包括Southern印迹和Sanger测序等。

3.鉴别诊断：应区分地贫和缺铁性贫血，前者可借助Hb组成分析，α-地贫常表现为Hb A2降低，β-地贫常表现为Hb F和/或HbA2增高；后者血清铁蛋白或血清铁水平常下降。除此之外，根据本病例陈述的血常规参数做二者的初步鉴别更为经济简便。

03

治疗

静止型α-地贫携带者，无临床症状且终生稳定，对发育无影响，无需临床处理。中间型α-地贫Hb H病患者，早期不需要输血，仅在某些特定情况下需要输血。重型α-地贫Hb Bart's水肿胎属于胎儿期致死性疾病，推荐进行产前诊断，并选择性终止妊娠。重型β-地贫治疗方法主要有输血和除铁治疗、造血干细胞移植和基因治疗。

04

遗传方式

地贫呈常染色体隐性遗传，男女患病几率相同。遗传方式如图所示：

本图引自参考文献6

05

流行病学

地中海贫血主要高发于地中海地区、印度、中东和非洲以及东南亚等地，我国主要发生于长江以南的省份，我国α-地贫携带率最高的三个省份为广东、广西和海南，β-地贫携带率最高的三个省份为广西、海南和贵州。

总结

简单的血常规蕴藏着深深的奥秘。这是一个利用血常规参数助力地贫初筛的病例报道，该病例对应用血常规参数初筛地贫基因携带进行了保姆级示范，对临床和检验工作者应该都有一定的启发和帮助。同时，该病例颠覆了人们对地贫疾病分布的常规认知，随着人群的广泛迁徙，地贫不仅在长江以南地区高发，也可在山西、河北等长江以北地区出现。

该病例警示我们要增强地贫筛查意识，仔细审核血常规报告，尤其对婚检和产检人群，利用好血常规检查这一简便易行的工具，对红细胞计数和血红蛋白不匹配的现象，要善于使用地贫筛查公式寻找线索，及早为地贫的早期诊断、治疗及遗传预防提供切实帮助。

【参考文献】

[1]夏薇,陈婷梅.临床血液学检验技术[M].北京:人民卫生出版社,2015:223-8,245-7.

[2]葛均波,徐永健,王辰.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2013:549-52,565-7.

[3]刘成玉,罗春丽.临床检验基础[M].北京:人民卫生出版社,2012:113-4.

[4]李海涛.血液检验在地中海贫血和缺铁性贫血鉴别诊断中的应用效果[J].实用检验医师杂志,2021,B(1):31-3.

[5]沈悌,赵永强.血液病诊断及疗效标准[M].北京:科学出版社,2018:33-9.

[6]杨国宇.浅谈筛查地中海贫血的必要性.杨同学的检验妙趣屋.2023-08-06.

[7]商璇,张新华,杨芳,等.α-地中海贫血的临床实践指南[J].中华医学遗传学杂志,2020,37(3): 235-9.

[8]商璇,吴学东,张新华,等.β-地中海贫血的临床实践指南[J].中华医学遗传学杂志,2020,37(3): 243-7.

[9] Wang WD, Hu F, Zhou DH, et al. Thalassemia in China. Blood Rev. 2023Jul: 60:101074.

[10] Tabassum S, Khakwani M, Fayyaz A, Taj N. Role of Mentzer index for differentiating iron deficiency anemia and beta thalassemia trait in pregnant women. Pak J Med Sci. 2022 Mar-Apr;38(4Part-II):878-82.

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼