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本文整理：静心

全球有三分之一的成年人患有高血压，高血压是心血管疾病的首要风险因素。回首2023这一年，国内外高血压研究者在指南共识、新药研究及诊疗方法等领域取得了多个突破。

在由心血管领域专家指导，“医学界心血管频道”传媒主办的“砥砺前心”——2023年心血管年度盘点会议上，来自北京大学人民医院的王鸿懿教授从新的指南共识、新的药物和新的诊疗方法三方面带领我们回顾2023年高血压领域重要进展。让我们一起学习！

王鸿懿教授精彩授课

一

新的指南共识

王鸿懿教授表示，指南共识旨在鼓励临床试验，支持新技术新疗法，鼓励探索。因此，指南共识也是一直在不断进步，不断更新。

2023年欧洲高血压指南

2023年6月份，欧洲高血压学会（ESH）大会隆重召开，2023年ESH高血压管理指南[1]在此大会上重磅发布。2023 ESH高血压指南更新的重点内容具体如下：

新增高血压分类和分期

诊室血压分类在原有基础上增加了“单纯舒张期高血压”（如表1）。

同时，根据合并症将高血压分为3期：

  • 1期：无高血压相关靶器官损害（HMOD）、糖尿病、心血管疾病（CVD）和慢性肾脏病（CKD）≥3期的单纯高血压；

  • 3期：合并CVD或CKD 4/5期。

表1：高血压的分类

新增对血压测量设备的

规范化推荐（如表2）

推荐使用合格的袖带式血压计，不推荐无袖带式血压计。

表2：血压测量设备的规范化推荐

关注血压波动性，

引入TTR概念

高血压治疗期间的血压波动是一项独立平均血压、与预后独立相关的指标，即在接受治疗的患者中，保护作用不但取决于血压水平，还取决于血压处于达标范围内的时间 （TTR）。

高血压的危险度评估

新版指南建议所有高血压患者都进行CVD分层（如表3）。这对正常高值血压或1级高血压的患者尤其重要，或可影响其是否进行降压药物治疗，以及判断降压速度。对于2级和3级高血压患者，无论心血管（CV）风险水平如何，都应进行药物治疗，但风险分层对降压治疗或随访策略仍然至关重要。

表3：根据高血压级别和阶段划分的CVD风险

更新风险评估工具，

推荐使用SCORE-2和SCORE2-OP

SCORE是用于评估欧洲国家人群10年心血管疾病死亡风险的工具，2021年欧洲心血管疾病预防指南使用了更新版本SCORE2，SCORE2用于评估40~69岁的健康个体发生致死性和非致死性心血管事件的10年风险，对于老年人（70~89岁）提供了相应的SCORE2-OP评估工具。

降压目标值

对于大多数患者来说，降压治疗的首要目标应该是将血压降低至140/90 mmHg以下，其可实现对心脑血管疾病的预防。而在此基础上，还可根据患者个体化情况进一步优化降压方案，以实现更佳的血压管控，对此，ESH 2023指南按年龄段，具体划分了患者血压目标值（如表4）。

表4：ESH 2023诊室血压目标值

启动降压药物治疗的流程

2023ESH指南依然将140/90 mmHg作为年龄18-79岁患者启动药物治疗的阈值。目前的指南认为，2级或3级高血压患者应在生活方式干预的同时给予降压药物治疗，并重新确认了在低危-中危的正常高值人群中不启动降压药物治疗的建议。对于这些低危-中危的正常高值患者，干预应仅限于生活方式改善，以降低他们进展为高血压的风险和心血管事件的风险（图2）。

图2：不同人群据血压阈值分类降压流程图

降压药物治疗

新指南强调在不同情况下应选择不同的药物，五大类降压药物依然是降压治疗的重要组成部分。2023版指南依然强调对于绝大多数患者来说，首选单片固定复方制剂（SPC）两联治疗，尤其是使用单药未达到降压的目标的患者。

优先用RAS抑制剂+CCB或噻嗪类/噻嗪样利尿剂，可以让高达60%的患者血压达标；RAS抑制剂+CCB+噻嗪类/噻嗪样利尿剂三联治疗可以让高达90%的患者血压得到控制。

图3：降压药物治疗的选择

二

新的药物

众所周知，在高血压的治疗中，药物治疗一直是有效控制血压的重要方法之一。因此，新药研发或是老药新用均为高血压患者提供更多的治疗选择。

非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）

MRAs能够阻断盐皮质激素受体（MR）过度激活，能降低血压、降低心血管事件。部分难治性高血压的发生和发展可能与醛固酮相对过量相关，PATHWAY-2研究显示，螺内酯作为递加的第四个药物，其疗效优于α和β受体阻滞剂。与螺内酯相比，非甾体MRA对醛固酮受体具有高选择性、高亲和力，对雄激素、糖皮质激素、孕酮和雌激素受体的亲和力较低。FIDELIO & FIGARO研究提示，非甾体MRA非奈利酮对不同程度2型糖尿病合并慢性 肾病患者能减少蛋白尿，延缓终末期肾病发生，在高钾血症方面的安全性更好。

王鸿懿教授对此强调，非甾体MRA兼具心血管和肾脏获益，安全性更优。因此，对于醛固酮增多型的难治性高血压患者，糖尿病肾病合并高血压，慢性肾功能不全合并高血压，都可以考虑选用非甾体MRA。

高选择性醛固酮合酶抑制剂

2023年，研究人员分别在NEJM和JAMA杂志上发表了BrigHTN2期[2]和Target-HTN[3]研究，证实了两种高选择性醛固酮合酶抑制剂Baxdrostat和Lorundrostat在难治性高血压中的潜力。

其中BrigHTN试验评估了Baxdrostat在顽固性高血压患者中的安全性和有效性，揭示了Baxdrostat治疗的顽固性高血压患者中血压的剂量依赖性降低。而Target-HTN结果显示Lorundrostat治疗难治性高血压每日50 mg和100 mg降压效果明显，且耐受性良好。王鸿懿教授表示这两项研究均对顽固性高血压的治疗具有深远的意义。

新型降压药物：

小干扰RNA（siRNA）——Zilebesiran

Zilebesiran通过针对编码血管紧张素原（AGT）的RNA片段进行干扰，阻断了血管紧张素原的生成，达到降低血压的效果。这一治疗方案的出现为患者提供了更为便利的用药选择，不仅改善了患者的预后，也提高了药物的依从性，是高血压治疗的一项重要突破。

双重内皮素受体拮抗剂（ERA）——阿普替坦

PRECISION研究表明，ERA对难治性高血压（RH）的疗效较佳，在短期治疗方面优于安慰剂，且长期有效降压，相比其他降压药物，耐受性、安全性较高。

阿普替坦（Aprocitentan）是一种口服的 ERA，其作用机制非常适合RH的病理生理学，预计不会导致高钾血症或肾衰竭。鉴于阿普替坦的疗效和安全性，特别是与利尿剂等其他药物联合使用，在RH风险患者中具有广阔的前景。

新型降糖药物

▌1、SGLT-2i

其降糖机制区别于常规降糖药物，通过非胰岛素依赖机制发挥作用，降糖的同时排钠利尿。

临床研究证实，SGLT-2i具有显著的降压作用，与其他常规降压药物联合使用，有一定的辅助降压作用。

▌2、GLP-1受体激动剂

胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）是一种新型降糖药物，通过恢复β细胞葡萄糖敏感性，改善胰岛素分泌而降低血糖，临床研究显示，早期应用可有效降压。

三

新的诊疗方法

王鸿懿教授在会议中指出，这是一个高血压治疗需要变革的时代，也是一个高血压介入治疗大幕徐徐拉开的新时代。

2023年11月7日和11月17日，2项消融系统获FDA批准用于高血压治疗。这表明经皮去肾神经术（RDN）从临床试验走向临床实践。

同时，随着2023年ESH指南的变迁，RDN在高血压治疗中的应用及地位被给予充分肯定，获得了新版指南II类推荐，B类证据级别，即将引领着高血压防控迈入新的格局。与此同时，国内外各项有关RDN的研究结果在这一年内陆续披露，RDN的有效性与安全性被各方佐证，疗法的作用已得到学界广泛认可。

我国自主完成的3项RDN临床研究包括：SMART研究、lberis-HTN研究和Netrod-HTN研究，其结果也在今年的欧洲心血管介入大会和中国介入心脏病学大会中公布，证实了肾动脉交感神经消融术（RDN）在中国高血压患者中降压的有效性和安全性。

总体而言，2023年高血压领域取得了多项重要的进展，期待这些探索与研究能惠及更多的高血压患者！

参考文献：

[1]Mancia G, Kreutz R, Brunström M, et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension: Endorsed by the International Society of Hypertension （ISH） and the European Renal Association （ERA）[J]. Journal of hypertension, 2023, 41（12）: 1874-2071.

[2]Freeman MW, Halvorsen YD, Marshall W, et al. Phase 2 Trial of Baxdrostat for Treatment-Resistant Hypertension. N Engl J Med. 2023;388（5）:395-405.

[3] Laffin LJ, Rodman D, Luther JM,et al. Target-HTN Investigators. Aldosterone Synthase Inhibition With Lorundrostat for Uncontrolled Hypertension: The Target-HTN Randomized Clinical Trial. JAMA. 2023;330（12）:1140-1150.

本文来源：医学界心血管频道

责任编辑：肖潇

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