作者 | 黄维益，范丽梅，刘文娟，刘林林

单位 | 中山大学孙逸仙纪念医院深汕中心医院

前 言

疟疾是一种由疟原虫感染引起的严重危害人类健康的寄生虫病，2021年全球有2.47亿例疟疾病例、61.9万人死于疟疾[1]。2021年6月，WHO宣布中国通过消除疟疾认证[2]，但由境外输入性疟疾病例引起再传播风险依然存在[3]。危害人体的疟原虫主要有4种，即恶性疟原虫、间日疟原虫、三日疟原虫和卵形疟原虫，其中对人体危害最大的是恶性疟原虫[4]。近日，我科通过血常规检测触犯复检规则后推片检出一例输入性恶性疟原虫感染患者，现报道如下。

案例经过

患者，男，58岁，因“反复头痛1月，发热3周余”入院。患者于1月前在非洲加纳当地开始出现头痛，以双侧额颞部疼痛为主，呈搏动性，无视物模糊，无肢体乏力等，当时无发热，自诉在非洲当地就医行“疟疾”相关检查结果阴性，未进一步治疗。

3周前由非洲加纳共和国返回我国后次日无明显诱因开始出现发热，伴畏寒，当时体温未测，偶有头痛，无意识障碍，无肢体乏力，无头晕，在“外院1”就诊治疗（具体不详），体温降至正常，未进一步治疗。

10月24日再次出现发热，测体温约38.0℃，再次就诊治疗。10月29日患者再次出现发热，热峰39.2℃，前往“外院2”就诊，当时诉伴有上腹部不适，伴呕吐非咖啡色样胃内容物数次，排稀烂便数次，畏寒，无咳嗽咳痰，予头孢曲松、奥美拉唑、复方氨林巴比妥治疗，症状好转。

11月12日患者再次出现上诉发热症状，前往“外院2”住院治疗，完善全腹部CT检查提示:胆囊结石伴胆囊炎;胰腺小钙化;脾大。查血细胞分析：白细胞：5.97x10^9/L，血红蛋白：93g/L，血小板：79×10^9/L，BNP：237pg/mL，丙氨酸氨基转移酶：27.2U/L，天门冬氨基酸基转移酶：24U/L，总胆红素：104.1umol/L，结核胆红素：57.3umol/L，PCT：16.29ng/mL，考虑诊断:胆囊结石伴胆囊炎，予左氧氟沙星、多西环素抗感治疗，效果不佳，后调整为美罗培南抗感染治疗，患者仍反复出现发热、畏寒，为进一步诊治，遂于20203年11月14日来我院急诊就诊。来我院急诊查血找疟原虫(+)。考虑诊断：1.疟疾2.胆囊结石伴胆囊炎。患者自发病以来，精神、睡眠一般，胃纳一般，大小便正常。

（1）血常规检查

2023年11月14日21:30首次送血常规检查，血常规检查结果如图1所示；PLT偏低触犯复检规则，推片镜检，未见血小板聚集，但发现红细胞内可疑物质，如图2所示；建议临床行外周血形态检查以及血找疟原虫。

图1 血常规结果

图2 血常规涂片染色(Wright-Giemsa，×1000)

（2）外周血细胞形态检查

2023年11月15日18:59，送外周血细胞形态检查，外周血细胞形态未见明显异常，如图3所示。

图3 外周血细胞形态检查结果

（3）血找疟原虫

2023年11月15日08:36，首次送外周血找疟原虫，外周血薄涂片，找到疟原虫（以环状体为主，偶见滋养体），遂涂厚血膜，虫体密度（+++~++++），疟原虫倾向于恶性疟原虫，见图4。

注：A，薄血膜涂片染色；B，厚血膜涂片染色

图4 血找疟原虫涂片染色(Wright-Giemsa，×1000)

2023年11月16日08:17，首次用药12h后送检外周血找疟原虫，薄血膜未见疟原虫，厚血膜偶见，虫体密度(+)，见图5。

注：A，薄血膜涂片染色；B，厚血膜涂片染色

图5 血找疟原虫涂片染色(Wright-Giemsa，×1000)

2023年11月17日08:33，薄血膜未见疟原虫，厚血膜偶见，虫体密度（+），见图6。

注：A，薄血膜涂片染色；B，厚血膜涂片染色

图6血找疟原虫涂片染色(Wright-Giemsa，×1000)

2023年11月18日、19日、20日，连续三日，厚、薄血涂片均未找到疟原虫。

（4）基因检查（mNGS）

(外周血)检测到恶性疟原虫；未检测到细菌、真菌、DNA病毒；不能排除RNA病毒。

图7 病原微生物宏基因组（mNGS）检测结果

案例分析

患者于1月前在非洲加纳当地开始出现头痛，以双侧额颞部疼痛为主，呈搏动性，无视物模糊，无肢体乏力等，当时无发热，自诉在非洲当地就医行“疟疾”相关检查结果阴性，未进一步治疗。3周前由非洲加纳共和国返回我国后次日无明显诱因开始出现发热，伴畏寒，当时体温未测，偶有头痛，无意识障碍，无肢体乏力，无头晕，在“外院”就诊治疗，治疗效果不佳。

患者仍反复出现发热、畏寒，为进一步诊治，遂于20203月11月14日来我院急诊就诊。入院时，体温38.3℃，以“发热查因”急诊留观；结合患者有非洲旅居史，以反复发热为主，故考虑传染病感染可能性大。

结合检验科血常规结果回报及建议，行外周血形态检查以及血找疟原虫。2023年11月15日08:36血找疟原虫镜检结果回报：找到疟原虫。以“疟疾”为主要诊断，收入我院急诊科病区。同时上报市疾控中心，血样送检疾控中心，等待疾控中心确诊结果和调配药物。

2023年11月15日21:00，疾控中心疟原虫核酸检测阳性，考虑恶性疟可能性大，疾控中心先予青蒿琥酯抗疟疾治疗，按0h、12h、24h间隔使用青蒿琥酯180mg 3次，控制症状，疾控中心将继续调配其他相关药物。

第二天患者症状明显减轻，仍有间断发热，无头晕头痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻。血找疟原虫（+）。患者恶性疟感染，容易出现脑型疟疾，注意观察患者头痛呕吐，意识状态变化。

第三天患者诉有头晕、乏力，暂无发热，无诉头痛，无恶心呕吐等。血找疟原虫（+）。患者已按0h、12h、24h间隔使用青蒿琥酯180mg 3次，今日再次使用静脉注射青蒿琥酯180mg 1次，同时改用口服青蒿琥酯阿莫地喹片，动态复查血涂片追踪抗疟药物治疗效果。

第四天患者诉头晕、乏力较前好转，暂无发热，无诉头痛，无恶心呕吐等。血找疟原虫（-），病原微生物宏基因组（mNGS）检测回报结果：恶性疟原虫（+）。精准确诊恶性疟疾。

第五天患者诉无明显不适，无头晕乏力，无诉头痛，无恶心呕吐等。连续三日，血找疟原虫（-）。继续口服青蒿琥酯阿莫地喹片序贯治疗2周。

案例总结

采用全自动血液分析仪进行血常规检验后再行血液细胞形态学镜下复检，能够及时发现异常血液标本，对提高诊断准确性、制定治疗方案等均有着重要的现实意义，各临床检验科检验人员应加强对血液细胞形态学镜下复检诊断方式的学习和掌握，将其熟练的应用于血常规检验中。

此病例在初期很容易导致临床误判，因症状和相关的检查指标都得不到支持，那么病史就尤为关键，再结合检验科较明确的疟原虫阳性结果后，根据其发病特点，基本确定恶性疟的可能。

加强与检验科和患者沟通很重要，尤其是和检验科交流非常重要，可以相互从各自的角度互探讨交流，找出实质性的证据，寻出突破口。从而做出快速准确的诊断，规范的治疗，以及患者良好的预后。

专家点评

（严海燕，主任技师，中山大学孙逸仙纪念医院深汕中心医院检验科主任）

2021年，WHO宣布了我国消除本土疟疾的认证，但输入性的病例任然是防控的重点。疟疾在我国已是罕见，此种病例无论是临床还是实验室，想要快随准确的诊断都极为困难。

检验医生在血液细胞形态学镜下复检能够直接的显示出血小板的异常情况，但是需要注意，首先要保证涂片及染色的质量，细胞涂片染色时，要严格按照相应的步骤进行各项操作。其次，要注意是否存在一些特殊有意义的物质，从而给临床更好的建议及进一步检查。临床医生应注重问诊技巧的培训，病史对于患者诊断的十分重要，在辅助检查无法给予帮助时，病史显得尤其重要。此病例的诊断过程中，检验科和临床科室始终保持高效的沟通，为此病例快速准确的诊断提出了强有力的依据，是实验室与临床亲密合作的典范案例。

参考文献

［1］World Health Organization ,World malaria report 2022［M］. Gene⁃va: WHO, 2022: 1-10.

［2］Feng J, Zhang L, Xia ZG, et al. Malaria-free certification in China:Achievements and lessons learned from the national malaria elimi⁃nation programme［J］. Zoonoses, 2021, 1(1): 2.

［3］ 朱国鼎,高琪,曹俊.取不易守更难:我国巩固消除疟疾成果面临的挑战［J］.中国血吸虫病防治杂志, 2022, 34(2): 109-111.

［4］Ashley EA, Pyae Phyo A, Woodrow CJ. Malaria［J］. Lancet, 2018,391(10130): 1608-1621.

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼