导语：寻常痤疮是一种慢性毛囊皮脂腺炎性疾病，好发于青春期人群，多见于面部、颈部、胸背部，常伴皮脂溢出，中重度痤疮仅靠外用药难以取得令人满意的疗效，临床中常结合系统用药治疗中重度痤疮。痤疮系统药物治疗中，口服抗生素及维A酸类药物均占重要地位，两类药物在临床中如何合理使用，提高疗效的同时保证安全性，是临床医生一直关注的问题。

一、寻常痤疮是一种慢性毛囊皮脂腺炎性疾病，其发病机制复杂，需了解

寻常痤疮是皮肤科常见疾病，其发病机制复杂，主要与遗传背景下雄激素、胰岛素样生长因子-1（IGF-1）、胰岛素、生长激素等相关激素诱导的脂质分泌过度、毛囊皮脂腺导管异常角化、痤疮丙酸杆菌等毛囊微生物增殖及炎症和免疫反应等相关。

系统用抗生素是治疗中重度痤疮的重要方法，除欧洲痤疮指南外，大部分痤疮指南将抗生素作为中重度痤疮的首选用药。基于抗炎、抗痤疮丙酸杆菌、毛囊皮脂腺聚集及不良反应小等特点，四环素类抗生素通常作为一线治疗，推荐剂量100～200mg/d，中国指南疗程一般不超过8周，国外指南建议不超过12周。

痤疮丙酸杆菌通过其细菌成分引发机体免疫介导产生炎症反应，呈非数量依赖性，而且抗生素在低剂量情况下不产生明确的抗菌作用，很难诱发细菌耐药，因此主张抗生素每日剂量要减少。中度Ⅲ级、重度Ⅳ级患者起始短期使用200mg/d的多西环素约3周可有效控制炎症，缩短疗程，此外，所有患者均未出现明显胃肠道反应，考虑与多西环素餐后服用有关。

二、异维A酸是有效的抗痤疮药物，使用剂量及疗程一直被临床医生关注

1、异维A酸

异维A酸是目前最有效的抗痤疮药物，各个痤疮指南均将其作为重度痤疮首选用药，其具有调节毛囊皮脂腺导管异常角化、显著抑制皮脂腺脂质分泌、改善毛囊厌氧环境从而减少痤疮丙酸杆菌繁殖、以及抗炎和预防瘢痕形成等作用。

异维A酸使用剂量及疗程一直被临床医生关注，近年来研究发现，每日小剂量异维A酸治疗寻常痤疮获得满意疗效的同时不良反应可以大幅下降，患者依从性明显提高，2016年美国痤疮指南将（0.25～0.4）mg/kg/d小剂量异维A酸治疗中度痤疮给予了A级推荐。

这种情况下，减小异维A酸剂量甚至停用异维A酸情况会好转，而增加剂量会加重炎症，建议初始每日剂量低于0.5mg/kg可以有效避免这种情况。中国尚无异维A酸治疗痤疮的累积剂量及具体疗程的相关研究报道，研究表明异维A酸隔日20mg联合1%克林霉素凝胶，疗程6个月，可以有效治疗中重度痤疮，而且副作用发生率低。

目前国内外均无治疗痤疮最适宜疗程的相关研究，研究发现间断或持续的低剂量、长疗程异维A酸治疗方案，患者均能耐受且都疗效尚可，但持续性给药方法在依从性与降低复发率方面略优于间断性给药方法。

导致长疗程的因素包括：低剂量方案、重度痤疮、面部以外受累以及长期的痤疮病史。考虑到异维A酸大多不良反应与剂量存在一定的关系，近年多主张采用小剂量长疗程而非达到一定累积剂量的给药方式，以增加患者依从性、减少复发。

2、多西环素

目前，多西环素与异维A酸能否同时使用存在争议，理论上，多西环素与异维A酸联用比二者单独序贯治疗中重度痤疮疗效好，疗程短，黄新闻等通过数个多西环素与维胺酯相关研究报道认为，多西环素与维甲酸类药物（如维胺酯胶囊、维甲酸霜）联合用于中重度痤疮，可针对痤疮发病的不同环节，明显提高疗效。

通过对100例寻常痤疮患者随机对照试验发现，治疗6周，多西环素联合维胺酯组疗效明显优于单独口服多西环素组，但中国痤疮指南指出四环素类药物不宜与口服维A酸类药物联用，以免诱发或加重良性颅内压增高。

中国痤疮治疗指南建议炎症反应严重的重度痤疮患者早期可先使用抗菌药物，再序贯使用口服维A酸类药物，在前期临床工作中发现炎症较重的中重度痤疮，起始单独口服小剂量或常规剂量的异维A酸，有出现痤疮皮疹加重的现象。

这种现象能否说明炎症较重时直接口服异维A酸与痤疮皮疹短期加重有明显相关性有待进一步研究。我们还发现，单独口服多西环素，在中国指南推荐的抗生素最长8周的疗程内，部分患者炎性皮损消退并不理想。可能与良性颅内高压有关，后该患者因个人原因未按时复诊。

3、治疗复发

目前国内有关痤疮复发率的研究报道较少，国外关于小剂量异维A酸治疗痤疮的复发率在3.9%～16.39%之间，但不同研究对于复发的定义不同，一些研究将复发定义为治疗后痤疮的再发，而另一些则定义为需要再一个疗程的异维A酸治疗，后者的定义更为严格，因此，在使用这一定义的研究中发现复发率较低。

复发到底与什么因素有关？目前，导致复发的因素未完全阐明，早期研究认为复发与异维A酸累积剂量密切相关，美国痤疮指南中Layton等发现累积剂量＞120mg/kg的痤疮复发率要低于累积剂量＜120mg/kg的。

但累积剂量与痤疮复发的相关性并没有得到后续研究的证据支持。发率与每日剂量以及累积剂量不存在相关性，即使异维A酸每日剂量和（或）累积剂量不同，只要痤疮皮损完全清除后继续治疗2月以上，复发率不存在明显差异改变。

复发风险包括停用异维A酸时痤疮未完全清除、重度痤疮、停用异维A酸后皮脂仍分泌过多、多囊卵巢综合征、14岁以下的少年、25岁以上的女性、长期的痤疮病史及吸烟。中重度痤疮系统药物治疗结束后，仍需进一步外用药物如维甲酸类或果酸类维持治疗。

结语：多西环素联合小剂量异维A酸序贯治疗中重度痤疮虽然疗效显著，但仍有一定的复发率，提示中重度痤疮治疗需要更好的综合方案。综上所述，多西环素联合小剂量异维A酸序贯治疗中重度痤疮疗效肯定，安全性较高，患者依从性高，值得推广应用。