01
病例资料
一般资料
患者男，54岁，身高173cm，体重73kg。4年前无意中发现右侧颈部肿物，触之约鸡蛋大小，无不适，无发热，无声音嘶哑，无呼吸吞咽困难，曾于外院就诊，建议定期复查。后患者发现右侧颈部肿物逐渐增大，近日自觉颈部不适感，为求手术治疗来我院就诊。
既往史
平素健康状况良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。
入院查体
T36.5℃（腋温） ，P75次/分，R16次/分，Bp128/89mmHg。神志清，精神可，颈软，气管左偏，甲状腺右叶可及大小约9*7cm肿块，明显隆起，触诊质韧，表面光滑，边界清楚，可随吞咽上下活动，左叶未及明显肿块，颈前未及肿大淋巴结。
麻醉科专科检查
张口度>3cm，头颈活动度好，甲颌距离>3横指。无缺齿、义齿或松动牙齿。颈间可见一肿块，质硬，可推动。气管明显向左侧移位。
临床诊断：甲状腺肿伴气道压迫
实验室与影像学检查
甲状腺彩超：甲状腺右侧叶探及囊实性团块，实性为主，大小约9.5*6.9*8.1cm，边缘光整，囊性部分内示细密光点，实性部分内示血流信号。
颈部CT：甲状腺右侧叶体积增大，内示巨大团块影，最大截面积大小约92*75mm，密度均匀，向下生长，邻近血管、喉咽部组织、气管及软组织受压移位。
围术期管理
施行手术：单侧甲状腺叶切除术；
麻醉方法：静吸复合全身麻醉；
术前准备：气管导管5.5-6.5、喉麻管、可视喉镜、口咽通气道、气管切开包等。
术中
患者入室后予以心电脉氧监护，开放外周静脉，患者充分镇静后，高流量吸氧5min，经环甲膜穿刺注入2%利多卡因2ml后在可视喉镜下暴露声门实行经口气管导管插管，插管顺利，过程中患者生命体征平稳。术中采用七氟烷、环泊酚及瑞芬太尼维持，术中平稳。
术后
入ICU后予以机械通气、辅以保证脑灌注、营养神经、控制血压、能量支持等对症治疗后患者病情好转，于手术当天拔除气管插管，拔管后氧饱和度97%。
术后随访
手术当天拔除气管插管，次日转入病房，患者一般情况良好，体温正常，无声音嘶哑、手足麻木，无饮水呛咳。查体：神志清楚，精神好，切口无渗血渗液，颈前引流管可见暗红色液体引出。手术4天后出院。
02
巨大甲状腺肿的麻醉管理
巨大甲状腺肿诊断
巨大甲状腺肿是指甲状腺肿大Ⅲ度以上或肿物质量100g以上，甲状腺最大直径＞8cm者。甲状腺巨大肿物常可压迫气管，引起气管受压狭窄或移位。围术期易发生呼吸道梗阻甚至窒息风险。此外，长期肿物压迫还可导致气管壁软化，在全身麻醉诱导后，尤其是肌松药作用下可能会出现气管塌陷，进一步增加窒息的风险。
手术时机应选择在患者临床症状消失，血清甲状腺激素水平恢复至正常，心率及体重维持在正常水平，以避免术后可能出现的并发症；
对于伴有甲状腺功能亢进的患者，术前应采用硫脲类、碘剂等药物治疗约2 周待患者基础代谢率降低至正常水平后再行手术治疗；
对于需要急诊手术而血清甲状腺激素水平未控制在正常水平的患者术前应采用美托洛尔或艾司洛尔控制心率;
术前可给予适量咪达唑仑与东莨菪碱，起到镇静与兴奋呼吸中枢的作用。
术前评估
对于巨大甲状腺肿伴有呼吸道梗阻的患者，术前应全面了解气管移位以及受压情况，术前应做颈部X线或CT检查以详细了解气管受压与走向，对于气管受压较重的患者，应避免使用过度镇静药物，以确保此类患者术中保持呼吸道通畅;
对于术前评估有气管插管风险的患者，应术前准备好纤维支气管镜。
困难气道评估
评估气道、预测插管及通气难度是气道安全的前提。如存在以下情况，麻醉过程中容易出现困难气道。
观察患者面部特征：口不能张、门齿向外突出、牙脱光、舌头巨大、小颌症状、脖子短粗、喉头高耸、颈椎活动极不灵便、病态性肥胖等。
测量张口度：尽力张口时，上下门齿的距离＜3cm。
甲-颏间距测量：甲-颏间距＜6cm或者下颌骨水平长度＜9cm，提示可能出现插管困难。
Mallampantis试验：该试验是临床上最常用到的方法，实用性较高。通过对口腔内硬软腭的观察分为4级程度。
Ⅰ级为可以见到软腭、咽腭弓及悬雍垂；
Ⅱ级为能见软腭及咽腭弓，但悬雍垂被舌面覆盖不可见；
Ⅲ级为仅能看到软腭；
IV级为仅能看到硬腭；
其中Ⅲ、Ⅳ级可出现插管困难。
检查鼻腔情况：通气不良及鼻中隔偏移较大的患者，尤其在经鼻腔气管插管的情况下，要谨慎对待。
检查颈部后仰度：后仰度差，曾患有颈椎炎症、骨折、脱位等病症，或经固定术后、颈粗短、颈前巨大肿瘤、颈背脂肪过多等，皆会引起颈部后仰度不够。
气管受压严重：如患者合并颈前巨大肿瘤或血肿、纵隔肿瘤等情况，可因为肿瘤压迫导致气管受压严重。
了解气道病史：详细询问患者的手术史、外伤史、气道困难史，是否有舌和会厌肥大、睡眠呼吸暂停综合症以及其他结构异常。
影像学检查：拍摄患者的颈部及胸廓出口的X线片，并在X线片上对口、咽、喉三轴线的重叠程度进行模拟分析，亦可通过CT、MRI等进行数据重建,进一步观察患者详细情况。此外还可进行超声检测。
喉镜检查：将患者在喉镜下的暴露情况进行分级，Ⅱ级以下提示插管会有困难。
Ⅰ级为可以见到声带；
Ⅱ级为只可见到部分声带；
Ⅲ级为只可见到会厌；
Ⅳ级为无法见到会厌。
麻醉方式的选择
保持呼吸道的通常可以选择插入喉罩或气管导管。对于胸骨后或气管后巨大的甲状腺肿瘤患者，如若术前经X线、CT检查提示气管明显受压变形或伴有呼吸道压迫症状的患者，喉罩无法保证下呼吸道的通畅，因此采取气管内插管全麻的麻醉方式。
常用的插管方式：
清醒表面麻醉下插管
镇静镇痛保持自主呼吸下插管
全身麻醉快速诱导插管
对于此类患者，全身麻醉快速诱导插管有可能会导致灾难性的后果，一旦通气和插管困难，巨大甲状腺肿将成为环甲膜穿刺和气管切开等急救措施的阻碍。
镇静镇痛保持自主呼吸下插管也应慎重，一旦给予咪达唑仑和芬太尼后发生呼吸抑制、面罩通气困难、插管困难的情况，也会威胁患者的生命安全。
大多数麻醉医师认为应在患者清醒时进行气管内插管，因为这样对患者而言较为安全。若遇见插管困难，可采用纤维支气管镜协助插管。也有报道插管时辅以针麻镇痛或浅颈丛麻醉提前阻滞部分咽部交感神经的方法，减轻患者插管时的痛苦，利于插管操作的进行。
术中呼吸、循环麻醉管理
巨大甲状腺肿患者全身麻醉诱导后，颈部肌肉张力降低，患者可能会有严重的呼吸道梗阻，肺内通气血流比例失调，出现低氧血症和高二氧化碳血症的风险进一步升高。术中应延长吸气时间，使肺泡充分膨胀，有利于供氧。对于重症患者，可采用肺复张手法以充分膨胀肺泡改善氧合。
术中给予合适的肌松，提高吸入氧浓度，采用压力控制通气模式及小潮气量高频通气模式，潮气量为6~8ml/kg,采用轻度头高脚低位能够明显改善氧合，排出二氧化碳。
麻醉用药剂量较一般手术少，因巨大甲状腺肿患者长时间处于缺氧、高二氧化碳的状态，一旦置于正常或高氧状态下对麻醉的敏感性显著增加。
术后并发症
出血
围术期常见的并发症，如不及时处理，伤口内张力巨大的血肿常导致病人窒息死亡，床旁应备气管插管及气管切开装置。
呼吸道梗阻
气管软化：对于此类存在长期气道压迫的患者，要注意是否存在气管软骨环受压软化，若存在这一状况，则不应在术后第一时间拔管，否则失去支撑的气管会发生再狭窄，出现致命的通气困难。
喉返神经麻痹与损伤：除了手术引起外，颈深丛阻滞也可影响喉返神经，主要以预防为主，若术后拔管时出现症状，应及时准确判断，立即插管或行气管切开术。
喉水肿：插管粗暴、选择导管过粗或手术牵拉均可导致黏膜损伤导致水肿，常于拔管后逐渐发生，在严密的观察下，可先用超声雾化吸入激素等处理，如呼吸困难不能缓解，应及时行气管切开。
术后气管软化处理
此类患者术后气管软化发生率高。术前虽无明显症状，但肿瘤切除后，因失去周围组织的支撑，即可发生气管塌陷，造成窒息。因此在手术结束后，应了解气管受压部位有无软化，疑有软化，宜行气管悬吊术。对气管受压超过正常直径1/2更建议悬吊术。必要时给予少量呼吸无抑制作用的镇痛药物。对于狭窄部位位于胸廓内而无法进行悬吊者，建议延迟拔管时间。
同时，严格拔管指征。待呼吸完全恢复正常以后，才能拔管。拔管前先在气管导管内插入“复插导引管”（以备退管后仍留置在气管内，暂不退出），然后慢慢退出导管，一旦发现“气管软化”征象，可借助“复插导引管”随时重新插入气管导管，以保证气道通畅。
04
清醒气管插管
清醒气管插管（ATI)：是指患者在清醒状态和保留自主呼吸的情况下接受气管插管。
清醒气管插管的原因
清醒状态下的人体会自己使气道保持较好的自然状态，也是最重要的一点。
病人在清醒状态下，发声肌肉有足够的张力保持上气道的形态，防止其塌陷，并使上气道的解剖结构易于识别，如舌根、会厌、食道和咽后壁等。麻醉后，发声肌肉的张力丧失，引起上气道的解剖结构塌陷，舌根后坠。另外，麻醉后喉部位置前移使气管插管更加困难。
清醒气管插管（ATI）适应症
估计在全身麻醉诱导期间有误吸胃内容物危险者，如消化道梗阻，幽门梗阻、肠梗阻、饱食或急诊创伤、临产妇等。
气道不全梗阻，如痰多、咯血、颈部肿块压迫气管等。
患者的咽、喉、颈或纵隔存在病理情况，估计在全麻诱导或面罩通气时会发生困难者。
口腔或咽腔存在炎症水肿时。
下颌骨或面颊部外伤、缺损、炎症、瘢痕、肿瘤等。
启口障碍、颞颌关节强直、上门齿突出、门齿松动残缺、头颈部烧伤或手术瘢痕挛缩等。
上呼吸道先天性畸形，如小下颌或退缩畸形、喉结过高前突等。
颈项粗短、颈后仰困难、颈部强直者如颈椎骨折、颈椎畸形、颈椎病理性融合、颈背部脂肪过厚以及极度肥胖等。
老年、虚弱、休克、垂危等不能接受深麻醉的患者。
清醒气管插管（ATI）禁忌症
清醒患者气道插管相对禁忌症很少，小儿、新生儿例外。
清醒紧张或神志不清、估计无能力合作的患者。
频发支气管哮喘的患者。
局麻药过敏、气道出血、患者不配合，但唯一的绝对禁忌症是患者拒绝。
英国困难气道协会将ATI 的关键组成部分是镇静（sedation）、气道表面麻醉（topicalisation）、氧合（oxygenation）、和操作技能（performance），简称sTOP（此处“s”小写是强调镇静是非必选要素）。
清醒气管插管（ATI）插管要领
1.做好患者的解释工作:对患者必须做好适当的解释，重点说明配合的事项，如放松肌肉，特别是颈、肩、背部肌肉，不使劲，不乱动；保持深慢呼吸，不屏气，不恶心等，尽量争取患者全面合作。
2.清醒气管插管前要求对上呼吸道必须有完善的黏膜表面麻醉:良好完善的表面麻醉是清醒保留自主呼吸插管成功的第一步，也是减轻患者插管不适的关键之处。常用的方法有：喷雾和棉片贴敷局麻药、喉镜直视下喷雾咽喉腔黏膜、气管内注入局麻药、经环甲膜穿剌气管注射局麻药、喉返神经阻滞等。
环甲膜穿刺表麻
解剖结构：环甲膜位于甲状软骨和环状软骨之间，为一层薄膜，其前方为皮下软组织结构，后方为气道，在急性气道梗阻等疾病中，穿刺环甲膜可快速建立通气气道。
体表触诊定位：传统环甲膜定位采用体表触诊法，以甲状软骨和环状软骨为骨性标志，寻找二者中部的凹陷位置，即为环甲膜。
经环甲膜穿刺注药法：在咽喉表麻完成后，患者取头后仰位，在甲状软骨与环状软骨之间（环甲膜）定好穿刺点，用盛有1%丁卡因（或2%利多卡因）2ml、带23号注射针头的注射器，做垂直刺过环甲膜进入气管。经抽吸有气证实针尖位置正确后，嘱患者深呼吸，在呼气末、吸气始之际做快速注入麻药。此时患者往往呛咳，为避免刺伤气管黏膜，需迅速退针。经环甲膜穿刺，有可能刺伤声门下组织或声带，故有人主张将穿刺点下移至环状软骨与第2气管环之间的间隙。
环甲膜穿刺表麻的注意要点：
体位很关键。环甲膜穿刺的体位是平卧，颈后仰位，尽可能的抬高气管，拉伸气管，这样气管更为表浅，同时环甲膜的定位也更为方便。
穿刺时用左手的大拇指和中指分别放在气管的两侧固定住气管，防止气管移动，左手的食指可以放在环甲膜处进行定位，右手执注射器，垂直进针，突破环甲膜后有明显的落空感，停止进针，回抽有空气证明针尖在气管内。一定要确定在气管内再行注射局麻药。
注射局麻药前，要告知患者屏住一口气，不然注射的过程中咳嗽会导致针尖移位，损伤气管壁。一旦针尖移位，则必须再次回抽，看有无气泡，确认在气管内再行注射局麻药，避免不确定后注射局麻药。注射完后嘱咐患者咳嗽几下，尽量让局麻药扩散开来，以取得更好的表面麻醉效果。
3.清醒镇静:使用适当的麻醉前用药，如右美托咪定、咪达唑仑、阿片类镇痛药以及阿托品，可使患者镇静、咽喉反射减弱和分泌物减少，以利于施行清醒插管。
4.插管时可以采取以下几种措施提高插管成功率：
插管前采用100%纯氧进行充分的给氧去氮，直至呼气末氧浓度达到100%，从而延长去氧合时间，为插管赢取时间。
采取头高脚底位（25~30°)，可以改善患者的氧合及插管条件 。
插管时将患者的肩背部和头颈部垫高，使患者的外耳道和胸骨颈静脉切迹连线与地面平行，这种“倾斜式"体位和传统〝嗅物位〞相比，能够明显改善喉镜暴露条件。同时气管插管时应将插管的头部略微向健侧旋转，这样可提高插管的一次成功率，用内附金属环的导管可避免受压气管的塌陷; 对于声门暴露困难者不宜反复多次尝试插管，应及时改用纤维支气管镜引导下插管，导管深度必须超越梗阻部位。
编辑：李 闯
审核：申 磊
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