保观 | 聚焦保险创新

（1）概况

公司名称：国泰财产保险有限责任公司

项目名称：如意保AI核保项目

关键词：针对癌症患者的智能核保

项目启动时间：2023年2月

所在地：上海

（2）公司介绍

国泰财产保险有限责任公司于2008年在上海成立，迄今已在东南沿海和中西部地区9个省市设立25家分支机构。公司立足“科技保险”战略目标、推进“保险+科技+服务”新模式，致力实现全流程数智服务，并以专业化服务优势，叠加科技赋能，精准对接细分市场的差异化需求，实现互联网业务与传统业务双向融合。聚焦国内外健康和场景保险产品，为广大个人客户、小微企业精准、智惠的保险服务。

（3）项目介绍

国泰产险于2023年2月创建如意保（乳腺癌复发保险）AI核保项目。该项目产品主要面向的用户为癌症患者，在产品评估阶段用户期望准确、快速的健康评估和保费试算。由于带病体保险核保规则复杂，同时涉及关联疾病、指征、预后等大量临床医学关注点，对核保专业经验要求高，前端业务难以准确的判断。另一方面大量病例材料的整合、梳理需耗费大量时间，对核保师人力占用高、时效长难以及时响应前端的评估诉求。因此国泰产险借助AI解决前后端的诉求矛盾。

为匹配前后端的诉求，同时保证健康评估的准确性和时效性，国泰产险核保和技术团队调研了内外部技术方案，锁定：OCR提取信息+NLU整理信息+知识图谱判断信息的3段式解决方案，以实现客户仅需上传病例即可获得实时的健康评估（判断用户的分心分期及是否可以投保）。同时调研包括阿里、腾讯等具备病例识别能力的供应商，最终确定与复昱医疗（北京复昱医疗科技有限公司）达成深度合作。国泰产险与复昱医疗结合用户场景，通过前端小程序获取病例影像，中台通过AI（OCR+NLU+知识图谱）初判配合核保师标注持续优化智能核保结论，后台落地结构化数据支持业务追踪、核保核验、精算分析。

如意保AI核保项目的核心是实时且准确，实现包括三个关键点：

1. 有效引导收集病例

为避免因引导不充分导致客户反复补充病例，国泰产险和复昱医疗从核保经验和临床规范的角度出发，对用户病例提交进行规范化引导。前端小程序将客户出院小结、病理报告、影像报告等资料分别设置上传入口并校验完整性，并对图像清晰度进行校验（不清晰图像提示重新上传），提升了病例收集的完整性。

2. 准确识别匹配规则

核保师基于产品责任定位及行业经验，确定基于乳腺癌分期分型的核保规则，并与复昱的医疗大模型、医学知识图谱结合，实现实时数据识别、事件抽取、结论建议。通过健康评估的用户结合定价因子实时算费返回建议保费。

智能核保系统运行体系：

1）对患者上传的病历图片进行分类判断：如缺少关键病历图片会提示患者进行补传；如缺少出院记录就会在上传界面提醒患者上传出院记录；同时若图片重复会进行去重处理；

2）对病历图片资料进行OCR智能识别、NER实体提取、关系抽取、事件抽取，实现患者病历结构化数据采集；

智能核保系统运行模式

3）对病历结构化数据进行术语归一：如对疾病名称、切缘描述等字段进行归一；

4）将归一后的病历信息关键字段信息输入“智能核保规则引擎”，按照下图所列判断项目进性逐一判断，最终输出核保结论；

智能核保系统运行流程

3. 遵循指南循证外延

对于淋巴转移、其他关联结节、随诊随访异常结合医学循证知识图谱给予预后判断和风险判断，提示核保进行人工关注和复核。

（4）运营数据

如意保AI核保项目上线后前端健康评估实时反馈准确率达到95%，人工复核时效较之纯人工审核从平均2天提升至0.5天，所有数据的结构化落地已开始协助精算实现基于不同分型分期的历史风险评估。