听“TA”说｜晚期HCC老年患者，采用钇90树脂微球联合“T+A”方案，mRECIST评效为CR|全国肿瘤|手术|树脂|治疗|清华大学附属北京清华长庚医院|细胞癌|肝癌

既往无法手术切除的巨块型肝细胞癌（HCC）患者对于化疗的疗效有限，随着免疫治疗、抗血管生成治疗等手段的日益丰富，患者生存期明显提高。本期分享的这则晚期巨块型HCC老年患者，采用钇90树脂微球联合阿替利珠单抗+贝伐珠单抗（“T+A”方案），RECIST评效为部分缓解（PR），mRECIST评效为完全缓解（CR）。本期病例由清华大学附属北京清华长庚医院廖勇医师提供，清华大学附属北京清华长庚医院张琳教授进行点评。

病例简介

患者

男，69岁

主诉

发现肝脏占位10天

现病史

患者10天前体检行腹部B超发现肝占位，进一步完善腹部CT及MRI检查，考虑肝细胞癌可能，未行治疗，患者为行进一步治疗，来我院就诊，行腹部CT血管成像提示右肝占位，考虑肝癌可能。门诊以“肝占位性病变（HCC）”收入院。

既往史

丙肝40年，未进行抗病毒治疗。

基线检查

实验室检查

肿瘤标志物：AFP：21564 ng/mL，PIVKA-II：>30000mAU/ml
肝肾功能：ALT 22.1 U/L，AST 38.2 U/L，γ-GGT 76 U/L↑，ALP 104 U/L，TBIL 8.1 μmol/L，ALB 39.5 g/L
血常规：WBC 5.19×109 /L，RBC 5.04×1012 /L，血红蛋白 150 g/L，血小板 229×109 /L

影像学检查

2023年4月29日，增强CT提示：右半肝内见一不规则分叶状肿块，部分边界不清，大小约96×105×99mm，增强扫描动脉期不均匀强化，门脉期及延迟期部分区域可见对比剂流出；可见肝右动脉为肿块供血，肿块内见多发迂曲不规则的肿瘤血管，肿瘤周围肝实质内可见斑片状异常灌注。肝右静脉部分显示不清；肝中静脉及门脉右后支内见充盈缺损影，部分可见强化。

图1 增强CT

临床诊断

肝细胞癌（CNLC IIIa期；BCLC C期；Child-Pugh A级；ECOG 0分）
慢性丙型病毒性肝炎

治疗经过

2023年5月3日

99mTc-MAA术中血管造影，CBCT勾画灌注体积，评估后拟采用抗肿瘤系统治疗+介入治疗

图2 CBCT勾画灌注体积

99mTc-MAA术后SPECT-CT评估；确定处方活度 3.3 GBq，目标肿瘤吸收剂量400 Gy。抽取剂量3.3GBq(右肝2.8GBq，右膈0.5GBq)，肿瘤剂量212Gy，肝脏剂量40Gy，肺剂量7.8Gy。注射肝右动脉、右膈动脉。

图3 99mTc-MAA术后SPECT-CT评估

2023年5月4日

行钇90树脂微球手术，术后显示钇90覆盖良好；术后2周给予“T+A”方案静脉滴注/q21d，规律抗丙肝治疗，影像学检查，肿瘤明显缩小坏死，健侧肝脏均有代偿增大（RECIST评效：PR，mRECIST评效：CR）

图4 钇90树脂微球手术后影像学检查

图5 影像学CT检查

治疗后相关指标变化

图6 钇90术后规律随访肿瘤标记物变化

图7 肝功能指标变化

目前患者持续用药，无不良反应发生。

病例总结

该患者被确诊为HCC（CNLC IIIa期；BCLC C期）。2023年5月3日，99mTc-MAA术中血管造影，CBCT勾画灌注体积后，决定采用抗肿瘤系统治疗+介入治疗。2023年5月4日行钇90树脂微球手术，术后显示钇90覆盖良好，2周后给予“T+A”方案。治疗期间，AFP呈持续下降趋势。同时肝功能较前无明显变化，RECIST评效PR，mRECIST评效CR。患者钇90树脂微球手术后规律随访，目前仍规律用药，无不良反应发生。

病例点评

我国是肝癌高发国家，每年确诊肝癌人数约占全球一半的病例。近年来，钇90树脂微球技术在基础研究、转化研究和临床研究获得大量数据支持，已获得国家批准用于肝癌的治疗。有数据显示，与TACE相比，钇90树脂微球的优势在于能够快速缩瘤的同时，也可以增加残肝体积，是巨块型肝癌治疗的强有力的武器之一1,2。

晚期肝癌的治疗强调个体化综合治疗，如局部治疗联合局部治疗、局部治疗联合全身治疗。对于手术无法切除的肝脏恶性肿瘤，通过介入技术（如钇90树脂微球）联合药物序贯综合治疗为晚期HCC患者带来新的希望。理论上来讲，钇90树脂微球、免疫检查点抑制剂和抗血管生成治疗间具有协同抗肿瘤作用。对于系统治疗的药物选择，“T+A”方案由于其高ORR率及良好的安全性，成为肝癌转化治疗的有利武器。IMbrave150研究发现，接受“T+A”方案的患者ORR达到30%，中位总生存时间（mOS）为19.2个月，中国亚群患者的mOS更是长达24.0个月，并且在治疗期间能够维持良好的肝功能3。本例原发性肝癌 CNLC IIIa期患者的影像学检查提示肝内右叶有大小约96×105×99mm的肝癌病灶，经过钇90微球联合“T+A”方案治疗，肿瘤标志物水平呈下降趋势，疗效及安全性较好，同时肝功能较前无明显变化，RECIST评效PR，mRECIST评效CR。验证了钇90树脂微球联合“T+A”方案的较好疗效。

目前，钇90微球技术可以用于BCLC各个分期HCC患者的治疗，以降期、肿瘤控制、作为移植或切除的桥梁，是一种具有应用前景的局部治疗手段，目前已被美国国立综合癌症网络等国际指南推荐用于肝脏恶性肿瘤患者的局部治疗。期待该技术联合系统治疗方案在未来可以惠及更多HCC患者。

点评专家

张琳教授

北京清华长庚医院肝胆胰中心介入科