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新的一年，早期NSCLC术后复发的防治前景在哪里？

非小细胞肺癌（NSCLC）是肺癌的主要类型，约占所有肺癌患者的80%—85%[1]。其中，EGFR基因敏感突变在亚裔人群和我国患者中的阳性率约为40%—50%[2]。尽管早期肺癌患者的整体预后较好，但这部分患者仍面临着较高的术后复发风险，因此如何有效防治早期肺癌的术后复发成为临床中备受关注的问题。值此辞旧迎新之际，本文将从近年来早期NSCLC术后复发防治的前沿视角出发，展望早期EGFR突变NSCLC的诊疗新趋势，旨在为读者带来更多的思考与启示。

切除不是终点：围术期治疗策略不断改进

目前，外科手术切除仍是早期NSCLC患者的首选治疗方案。手术对于降低患者术后肿瘤转移复发概率，以及患者远期生存状况改善至关重要。然而，即使经过彻底的手术切除，仍有相当比例患者会在术后5年内出现复发[3]。肿瘤患者复发的类型大致可以分为局部复发和远处转移两种。局部复发通常是指，肿瘤在原发部位或邻近组织复发，而远处转移则是指肿瘤细胞通过血液或淋巴系统转移到身体其他器官，如脑、骨骼或肝脏等。

引起早期NSCLC术后复发的风险因素众多，包括驱动基因突变类型、免疫相关分子标志物及微小残留病灶（MRD）等。例如，在EGFR常见突变中，与携带21号外显子L858R突变（21L858R）的患者相比，携带19号外显子缺失突变（19Del）的患者术后复发风险更高[3]；在免疫分子标志物中，PD-1/PD-L1和CD8被证实参与了NSCLC的病理过程，其中PD-1表达与EGFR突变存在负相关[4]；此外，MRD的存在是产生局部复发的潜在原因，对于其状态的监测可以帮助评估复发风险，指导后续治疗[3]。

防治早期NSCLC术后复发，进行及时的围术期干预治疗极为重要。然而，传统围术期化疗的临床获益有限，仅能将患者的5年生存率提高约5%[5-6]。此前，免疫疗法在早期NSCLC的围术期治疗中取得了可喜的成果，如术前新辅助免疫治疗CheckMate-816[7]研究及术后辅助免疫治疗KETNOTE-091[8]研究等III期临床研究结果的相继公布，揭开了可切除NSCLC免疫治疗的新篇章。如今，个体化的治疗方案越来越受到重视，靶向治疗不再局限于晚期NSCLC，而是向着更早期的治疗方向发展。随着ADAURA[9]、FORWARD[10]等研究的陆续开展，靶向治疗在早期EGFR突变NSCLC术后辅助治疗中的地位日益突显，现已成为这类患者的标准治疗手段之一。2024年，NSCLC围术期治疗领域仍将是学界持续关注的方向，当前国内外大量临床研究正在深入探索不同围术期治疗方案，以求将治疗效果发挥至最大化，从而改善患者预后。

细化复发监测：为患者预后“保驾护航”

除围术期治疗这一干预手段外，术后定期随访并积极接受复发监测也是改善NSCLC预后的重要措施之一。目前临床中常用的影像学复查手段主要是胸部X线和CT[2]，然而，传统的影像学检查对于部分微小病理变化的辨识程度有限，不能及早反映肿瘤的复发与转移情况。随着医疗水平的不断进步，越来越多的新技术被应用于NSCLC的复发监测，旨在为患者提供更加精准的治疗和管理方案，本文将其归纳总结为以下几方面：

  • 循环肿瘤DNA（ctDNA）监测：ctDNA是由肿瘤细胞产生，并释放到血液中游离存在的DNA片段[11]。近年来，越来越多的研究表明，ctDNA监测作为一种无创、特异度强且敏感度高的肿瘤转移复发监测方法，在癌症的预后预测方面存在巨大潜力[12]。

  • 循环肿瘤细胞（CTCs）监测：CTCs 是指原发灶或转移灶脱落进入外周血的肿瘤细胞。通过CTCs检测，可以识别出那些具有较高疾病复发风险的肺癌患者，从而能够指导临床医生确定哪些患者最有可能从手术后的辅助治疗中获益[13]。早期肺癌治疗后随访复查 CTCs对预测患者预后有着关键的作用，对其机制的进一步研究有助于提高肺癌的治疗效果和患者的生存率。

  • 环状RNA（circRNA）检测：circRNA是一类不同于线性RNA的内源非编码RNA。研究表明，circRNA_101237在NSCLC细胞和组织中均呈高表达，且circRNA_101237表达量高的患者总体生存期短于表达水平低的患者，提示 circRNA_101237的表达与NSCLC患者预后不良具有密切关系[14]。

  • 人工智能在影像学预后评估中的应用：第四次“工业革命”时代，人工智能技术正逐步精进着肺癌预后的评估模式。研究提示，基于CT影像组学和临床特征结合机器学习的序贯模型，能够精准预测NSCLC患者的EGFR突变状态和突变亚型[15]，期待后续人工智能辅助影像学检查在早期NSCLC术后复发监测方面的更多尝试。

专家点评

近年来，早期NSCLC诊疗领域取得了长足的进步，但术后复发转移仍是影响患者预后的关键因素。了解复发的类型及与之相关的生物标志物和分子特征，并在此基础上适时采取针对性的治疗方法，对于提升患者生活质量和延长患者生存获益意义重大。

未来，早期NSCLC术后复发的防治手段将更加个体化，管理策略将更加精细化。随着对肺癌生物标志物的深入研究和基因组测序技术的普及，临床医者能更准确地预测病人复发的风险，并为其量身定制治疗方案。同时，利用液体活检等非侵入性手段进行肿瘤DNA检测，有助于实施更加精准和及时的监控策略，从而在复发初期即进行干预，以改善预后。对于早期EGFR突变NSCLC，新型靶向药物以及联合疗法的应用，将有助于提高术后患者的生存率和生活质量，临床医者可以根据患者的复发风险、身体状况结合个人意愿，选择最合适的辅助靶向治疗模式。新年伊始，我们寄望于科研成果的持续转化，致力于推进医疗模式的创新和优化，竭力使肺癌转变为可长期管理乃至“治愈”的疾病。

专家简介

毛宇强 教授

  • 中国医科大学附属盛京医院 胸外科

  • 副教授 副主任医师 硕士研究生导师

  • 斯坦福大学医学院博士后

  • 盛京医院临床技能实践教学中心负责人

参考文献：

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[14]韩希. 环状RNA在肺癌发生、发展、诊断及预后中的研究进展[J]. 国际检验医学杂志，2023，44（19）:2406-2410.

[15]胡江，贺睿敏，程品晶，等.治疗前CT影像组学结合机器学习预测非小细胞肺癌患者EGFR突变亚型. 中华放射医学与防护杂志，2023，43（05）：386-392.

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