作者 | 赵续影

单位 | 沧州市中心血站

前 言

输血治疗是抢救危重患者的重要手段，对于多种疾病，输血可以起到很好的效果。输血前检测是保证输血安全的重要手段，而对于自身免疫性溶血性贫血（AIHA）患者来说，有些“危险分子”是藏起来的，只有揪出它才能保护我们的患者。

AIHA是临床常见的需长期输血治疗的疾病之一，其发病机理是由于自身红细胞膜分子构象改变、免疫系统功能异常或某些遗传因素等造成产生自身抗体和（或）补体结合在红细胞膜上，从而导致红细胞加速破坏而引起的一组溶血性贫血疾病。

自身免疫性溶血性贫血的患者入院时一般伴有中或重度的贫血症状，对于可能危及生命的极重度贫血，则应该及时安全输血治疗。由于患者体内产生自身抗体，会干扰交叉配血实验的实验结果，造成交叉配血不合，甚至由于漏检特异性抗体而引起溶血性输血反应。

案例经过

患者，男，64岁，曾因心梗、脑梗入院，因贫血曾多次输血，最近一次因背部疼痛入院，临床诊断为自身免疫性溶血性贫血，贫血情况严重，Hb45g/L，申请4个单位去白悬浮红细胞进行输血治疗。

经医院输血科输血相容性检测：患者血型为A型，RhD阳性；直接抗人球蛋白实验：强阳性；抗体筛选实验（微柱凝胶卡）：抗筛细胞Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ均强阳性；自身对照强阳性；交叉配血：主、次侧均强凝集，无法为患者提供相合血液。

送中心血站输血研究室进一步检测。

我实验室接收标本后，首先查看患者病史，输血史，用药史，之后进行输血相容性检测：

血型鉴定：血型为A型，RhD阳性，Rh分型为ccEE。

直接抗人球蛋白实验：抗-IgG：强阳性；抗-C3d：阴性。

间接抗人球蛋白实验：盐水介质：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及自身对照均阴性；

微柱凝胶卡：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及自身对照均强阳性。

患者血清中检测出不规则抗体，未确定抗体特异性，进一步进行抗体鉴定实验，结果如图1。

图1 血清原液抗体鉴定结果（最后一孔为自身对照）

患者临床诊断为AIHA，结合实验结果，血清中可能存在温自身抗体，但因患者有多次输血史，是否同时存在同种特异性抗体仍需进行进一步验证。

温自身抗体强阳性，有覆盖同种抗体的可能。将患者血浆倍比稀释，因盐水介质中未检测出不规则抗体，故只进行微柱凝胶卡法实验。在血浆稀释4倍、8倍后，温自身抗体逐渐减弱，甚至不能检出，此时血浆中仍有其他抗体存在，且有格局（图2），对照谱细胞格局表（图3），显示抗体是抗-C和抗-e抗体。患者Rh分型为ccEE，可见血清中的抗-C和抗-e抗体是患者曾输注含有C和e抗原的红细胞，免疫产生的同种抗体。

图2 血清倍比稀释（左侧为4倍，右侧为8倍）抗体鉴定结果

图3 红细胞血型抗体鉴定谱细胞反应格局表

直抗阳性患者的放散液稀释液检出特异性的抗体比例高于患者的血浆和放散液原液[1]，因此为避免有其他抗体漏检，将患者红细胞热放散后，放散液及倍比稀释液全部进行抗体鉴定，结果见图4、5。

图4 放散液抗体鉴定结果

图5 放散液倍比稀释（左侧为8倍，右侧为32倍）抗体鉴定结果

放散液原液倍比稀释后，抗体凝集强度逐渐减弱，但均无特异性，证实患者红细胞上未吸附其他特异性抗体。

交叉配血，筛选3位A型，RhD阳性，ccEE献血员去白悬浮红细胞分别与患者进行交叉配血，另选1位A型，RhD阳性，CCee献血员红细胞做对照实验。

该患者与4名献血员血液分别进行配血，主、次侧在盐水介质中均无凝集、无溶血现象，在抗人球蛋白介质中均有凝集、无溶血现象；患者血清稀释8倍后与献血员红细胞再次进行主侧配血，分型为ccEE的3名献血员主侧均无凝集、无溶血现象，CCee的献血员仍有凝集、无溶血现象，任选8倍稀释配血阴性的两袋共计4单位去白悬浮红细胞用于临床输注。

患者输注后未发生输血不良反应，临床贫血症状明显改善，输血后24小时内复查Hb62g/L，输注效果良好。

案例分析

AIHA在血型血清学上是一种以针对自体红细胞产生抗体为为特征的自身免疫性疾病，直抗阳性和自身抗体的存在为抗体鉴定增加了困难。实验发现约20%～40%的AIHA患者体内会同时检出同种抗体，而自身抗体的存在往往会增加这些同种抗体的检出难度。因为自身抗体对同种抗体有掩盖作用，同种抗体亲和力较高，更容易被输入的不配合红细胞消耗，更加增加了同种抗体的检测难度[2]。

据报道，检出的同种抗体和类同种自身抗体的特异性大部分属于Rh血型系统,少部分属于MNS和Kidd血型系统，通过为患者提供Rh、MNS、Kidd血型系统抗原配合型红细胞,可基本避免同种抗体引起的严重输血反应[3]。而本文中患者医院输血科不能为其提供Rh等其他血型系统抗原配合型红细胞，在经过多次输血后，患者血清中产生了Rh系统同种抗体。

总 结

临床对AIHA患者的输血治疗比较谨慎，是否需要输血一直存在争议，又有溶血性输血不良反应的风险，配血实验繁琐，主张尽量避免输血。然而AIHA患者发病时常有重度贫血，需及时进行输血治疗，缓解危重病象，为后续其它治疗争取时间。根据华西医科大学一项关于AIHA患者450例病例研究显示，40～50 g/L之间的血红蛋白值是AIHA患者的最佳输血阈值。在输血不可避免时，我们能做的就是细致检验，尽量为患者提供风险最小的血液制剂进行输注。

专家点评

AIHA患者在确定检出自身抗体后尽量避免输血治疗，如病人出现临床其它措施不可控制的贫血症状后，可以考虑进行输血治疗。但对于出现自身抗体的AIHA患者极难找到甚至找不到可以完全配合的血液输注，能够检出被自身抗体掩盖的同种抗体从而有选择性的选择血液输注无疑会极大地降低输血风险。目前切实可行的检测策略有自身抗体吸收法和血清稀释法，受方法学等客观因素影响，血清倍比稀释法无疑是比较适合现阶段输血实验室的软硬件等现状，放散液的倍比抗体鉴定对血清稀释鉴定是一个很好地验证和补充，从而极大地增加了输血的安全性。但同时输血科应告知临床输血医师，对于AIHA患者输血过程必须做到先慢后快，同时输血过程中加大巡回观察问诊频次，以便出现输血反应能够第一时间处理。

点评人：贾彦军

参考文献

[1]高明，金沙，向东，等.运用抗体效价检测技术鉴定自免溶贫患者的抗体特异性.临床输血与检验2022,24(01)：63-66.

[2]KAWAMOTO S.Diagnosis and treatment of autoimmu ne hemolytic Anemia:the role of B-1 cells in secondary AIHA[J].Rinsho Ketsueki,2020,61(9):1089-1097.

[3]李雪英，唐玉清，张国平，等.温抗体型自身免疫性溶血性贫血患者的血浆学检测及输血对策，中国医疗前沿.2013,8(24)：85-86.

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼