厦门大学附属心血管病医院

王焱教授

本文特邀作者

王焱 陈翔 张鹏

厦门大学附属心血管病医院

三尖瓣曾被称为“被遗忘的瓣膜”，但三尖瓣反流（TR）发病率高、治疗手段有限，疾病负担沉重。近年来，经导管三尖瓣介入治疗（TTVI）迅速发展，各种新型器械不断涌现，相关临床研究成果鼓舞人心。其中经导管三尖瓣缘对缘修复术（T-TEER）是TTVI最主要的研究方向，临床证据积累最多。本文就2023年T-TEER国内外最新进展进行回顾，为今后T-TEER的创新和探索提供参考。

一、TRILUMINATE Pivotal研究

TRILUMINATE Pivotal研究是首个评估T-TEER对比药物治疗对TR患者生存率、心力衰竭再住院率和生活质量影响的前瞻性多中心随机对照研究，对T-TEER治疗症状性重度TR具有里程碑式的意义。2023年ACC年会上，TRILUMINATE Pivotal研究的1年随访结果公布。该研究共纳入350例重度TR患者，1:1随机分配至对照组和T-TEER组（TriClip系统）。主要终点是全因死亡率或三尖瓣外科手术率、心力衰竭再住院率和生活质量改善情况（1年堪萨斯城心肌病问卷KCCQ提高15分以上）。1年随访的次要终点包括30天随访时重大不良事件发生率和TR严重程度降至中度或以下患者比例、1年随访时KCCQ评分和6分钟步行距离（6MWT）较基线的变化。结果显示，两组间全因死亡率或三尖瓣外科手术率以及心力衰竭再住院率无统计学差异。与对照组相比，1年时T-TEER组KCCQ评分明显改善（12.3±1.8分 vs. 0.6±1.8分，P<0.001），其中T-TEER组有49.7%、对照组有26.4%患者KCCQ评分改善≥15分。与对照组相比，30天时T-TEER组TR降至中度或以下患者比例明显增加（87.0% vs. 4.8%，P<0.001）。30天时T-TEER组98.3%患者未出现重大不良事件。该研究显示使用TriClip系统治疗重度TR具有较高的安全性和有效性，可明显改善生活质量。

2023年TCT会议上，TRILUMINATE Pivotal研究患者的健康状况分析公布。结果显示，与对照组相比，T-TEER组患者术后1月时健康状况显著改善，KCCQ总分平均值组间差异为9.4分（95%CI 5.3-13.4）；在术后1年时略有额外改善，KCCQ总分组间平均值差异为10.4分（95%CI 6.3-14.6）。SF-36躯体与心理健康量表的结果同样有显著的改善。术后1月患者的躯体健康评分和心理健康评分分别增加了4.9分（95% CI 3.5-6.1）和2.0分（95%CI 0.1-3.3），持续至术后1年随访时。多重线性回归分析显示，T-TEER术后TR等级改变与KCCQ总分改变相关：TR每减少1级，KCCQ总分预计提高4.1分（95%CI 1.8-6.5）；术后1月KCCQ总分改变与术后1年临床结局相关：KCCQ总分增加10分，死亡风险降低24%（95%CI 0.64-0.90，P=0.001)，心力衰竭再住院风险降低25%（95%CI 0.64-0.89，P=0.001)，死亡/心力衰竭再住院的复合风险降低26%（95%CI 0.65-0.84，P<0.001)。TRILUMINATE Pivotal研究2年随访结果显示，与单独药物治疗相比，使用TriClip系统进行T-TEER治疗可显著且持续地改善重度TR患者的健康状况。

二、bRIGHT研究

bRIGHT研究是评估TriClip系统对接受药物治疗后仍有临床症状的重度TR患者有效性与安全性的一项前瞻性多中心单臂临床研究。在2023年EuroPCR会议上，bRIGHT研究的30天随访结果公布。该研究共纳入511例患者，其中90%患者为功能性TR。主要终点是早期手术成功率（设备成功植入且出院时TR降低至少一级）和主要不良事件发生率。80%患者入组时NYHA分级为III或IV级。99%患者设备成功植入，80%患者出院时TR严重程度降至中等以下，77%患者30天时TR严重程度降至中等以下。30天时，NYHA分级为I或II级患者比例明显增加（79% vs. 20%，P<0.001）；KCCQ评分改善了19±23分，P<0.001，其中56%患者KCCQ评分改善≥15分。该研究再次验证了T-TEER术在治疗重度TR的短期疗效与安全性。

Donal等报道了bRIGHT研究中135例患者的三尖瓣解剖特征。研究中接受T-TEER治疗患者的三尖瓣形态包括2至5个瓣叶，其中28%患者为非三叶瓣，21%患者具有≥4个瓣叶。病因方面，91%患者为功能性TR，7%患者为混合性，2%患者为起搏器导线相关。69%患者的小叶移动性为轻度限制，7%患者的小叶移动性为中度限制。三尖瓣环平均直径为4.7±0.7cm（2.5-6.2cm）。在经胃短轴切面看，前叶和间隔叶在中央和中间区域的对合距离分别为8.1±3.1mm和5.2±2.3mm；后叶和间隔叶在中央和中间区域的对合距离分别为6.6±3.2mm和3.8±2.1mm。在右室流入道/流出道切面，三尖瓣前、中、后区域的对合距离分别为4.7±2.4mm，5.2 ±2.4mm和4.6±3.0mm。30天时，对合距离<7mm、7-10mm和>10mm患者的TR分级降低程度无统计学差异。该研究结果有助于评估重度TR患者行T-TEER治疗的适应症。

三、TRILUMINATE研究

TRILUMINATE研究为应用TriClip系统的一项前瞻性多中心单臂临床研究。Bardeleben等报道了TRILUMINATE研究2年随访结果。该研究共纳入85例外科手术高危的症状性中重度TR患者。2年随访时，60%患者TR严重程度降低至中度或以下，85.4%患者TR严重程度至少降低一级。75%患者TR持续降低。2年随访时，右心室舒张末期内径（RVEDD）和三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）与1年随访时相似，其中RVEDD较基线明显降低（5.28±0.07cm vs. 4.77±0.10cm，P<0.0001），TAPSE较基线明显增加（1.44±0.03 vs. 1.66±0.06，P=0.001）。与基线相比，NYHA分级为I或II级比例从33%上升为81%（P<0.0001）；6MWT从263m增长为324m（P<0.01）；平均KCCQ评分提高了13±3分（P<0.0001）。2年随访时，全因死亡率（18.7%）和心血管死亡率（15.3%）均较低，全因再住院率减少了49%。TRILUMINATE研究2年随访结果提示应用TriClip系统进行T-TEER治疗中重度TR患者可在2年后持续获益。

四、CLASP TR研究

CLASP TR研究为应用PASCAL系统的一项前瞻性多中心单臂临床研究，旨在评估PASCAL系统用于TR患者的安全性和有效性。Kodali等报道了CLASP TR早期可行性研究1年随访结果。该研究共纳入65名症状性重度TR患者。该研究的可行性终点包括：主要安全性、器械性能以及超声心动图、临床和功能性终点等。并报道了一年内全因死亡率和心力衰竭再住院率。结果显示，随访30天时，心血管死亡率3.1%，中风发生率1.5%，没有与器械相关的二次干预事件发生。30天-1年随访期内，心血管死亡率4.8%，中风发生率3.2%，计划外或紧急再干预事件发生率1.6%。随访1年时，TR严重程度明显降低（P＜0.001），其中86%的患者TR严重降至中度或以下，100%的患者至少降低一级。Kaplan-Meier分析结果显示，全因死亡率和心力衰竭再住院率分别为87.9%和78.5%。所有患者者NYHA分级显著改善（P＜0.001），其中92%患者NYHA恢复至I或II级；6MWT增加了94m（P=0.014）；KCCQ评分提高了18分（P＜0.001）。该研究随访1年结果证实了PASCAL系统治疗重度TR患者的安全性和有效性。此外，比较PASCAL治疗和最佳药物治疗的前瞻性随机对照试验CALSP TR-Ⅱ试验目前正在进行中。

五、TriValve研究

TriValve是一项评价不同经导管三尖瓣修复器械有效性和安全性的真实世界国际多中心注册登记研究，其使用的器械为MitraClip、TriClip和PASCAL系统。

Coisne等探索了TriValve研究中T-TEER术后三尖瓣梯度（TVG）对预后的影响。该研究共纳入TriValve研究中的308名患者，根据TVG水平分为四组。结果显示，基线TVG和植入夹子的数量与T-TEER术后TVG较高相关。1年随访时四组复合终点无统计学差异（1-4分位数分别为35%、30%、40%和34%，P=0.60）。1年随访时NYHA分级为III或IV级患者比例无统计学差异（P=0.63）。该研究提示T-TEER术后TVG的增加与随访1年时不良结局无明显相关性。需更长时间的随访进一步观察TVG对预后的影响。

Russo等探索了TriValve研究中房性继发性TR（ASTR）和室性继发性TR（VSTR）患者接受T-TEER治疗的临床特征和预后。ASTR定义为：左心室射血分数≥50%、房颤和肺动脉收缩压压<50mmHg。不符合上述标准的患者为VSTR。该研究共纳入TriValve研究中的298名患者，其中22%为ASTR，78%为VSTR。结果显示，两组手术成功率无统计学差异（80% vs. 83%，P=0.56）。ASTR患者接受T-TEER治疗后TR≥3+患者由97%降至23%（P=0.001），VSTR患者接受T-TEER治疗后TR≥3+患者由97%降至15%（P=0.001），提示T-TEER治疗对两组患者均有效。12个月随访时，ASTR组患者的生存率明显高于VSTR组（91% vs.72%，P=0.02）。该研究提示ASTR是T-TEER的最佳适应症，手术成功率高、预后良好。

六、国产T-TEER器械百花齐放

NeoBlazar是臻亿医疗自主研发的经导管三尖瓣夹合器及输送系统。由厦门大学附属心血管病医院王焱教授团队牵头NeoBlazar系统治疗重度TR的安全性和有效性研究已完成入组（NCT05497141）。目前，NeoBlazar系统已经有60位患者完成术后6个月随访，随访数据显示器械成功率达到97.7%，88%的患者反流2+及以下，100%的患者术后反流降至2+及以上，系统治疗重度TR安全性和有效性得到进一步验证。

DragonFly-T系统由德晋医疗与浙江大学医学院附属第二医院王建安教授团队历经多年自主研发，是全球继TriClip和PASCAL之外的第三个T-TEER系统。目前，DragonFly-T系统治疗TR的可行性临床研究（NCT04921605、NCT05671640）已完成入组。DragonFly-T系统治疗TR的安全性和有效性评价（NCT05556460）正在研究中。

此外，申淇医疗的淇麟系统、领健医疗的T-Clip、纽脉医疗的Valveclip-T、健世科技的JensT-Clip、捍宇医疗的ValveClasp-T、科凯生命科学的KOKA CLAMP处于动物实验或可行性临床研究阶段。

七、年度展望

【展望】回顾2023，目前获得欧盟认证的TriClip和PASCAL两个T-TEER系统临床研究证据不断积累，持续探索最佳适应症，并朝个体化方向发展。T-TEER治疗领域国产器械研发蓬勃发展，展现出中国速度与创新力。未来，需长期随访明确现有器械的有效性和安全性及对预后的影响。在新的一年里，T-TEER领域将迎来更大的发展。

参考文献：

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[3] Lurz P, Besler C, Schmitz T, et al. Short-Term Outcomes of Tricuspid Edge-to-Edge Repair in Clinical Practice. J Am Coll Cardiol. 2023;82(4):281-291.

[4] Donal E, Sitges M, Panis V, et al. Characterization of Tricuspid Valve Anatomy and Coaptation Gap in Subjects Receiving Tricuspid Transcatheter Edge-To-Edge Repair: Observations From the bRIGHT TriClip Study. J Am Soc Echocardiogr. 2023; Dec 9:S0894-7317(23)00651-X.

[5] von Bardeleben RS, Lurz P, Sorajja P, et al. Two-Year Outcomes for Tricuspid Repair With a Transcatheter Edge-to-Edge Valve Repair From the Transatlantic TRILUMINATE Trial. Circ Cardiovasc Interv. 2023;16(8):e012888.

[6] Kodali SK, Hahn RT, Davidson CJ, et al. 1-Year Outcomes of Transcatheter Tricuspid Valve Repair. J Am Coll Cardiol. 2023;81(18):1766-1776.

[7] Coisne A, Scotti A, Taramasso M, et al. Prognostic Value of Tricuspid Valve Gradient After Transcatheter Edge-to-Edge Repair: Insights From the TriValve Registry. JACC Cardiovasc Interv. 2023; Mar 10:S1936-8798(23)00452-1.

[8] Russo G, Badano LP, Adamo M, et al. Characteristics and outcomes of patients with atrial versus ventricular secondary tricuspid regurgitation undergoing tricuspid transcatheter edge-to-edge repair - Results from the TriValve registry. Eur J Heart Fail. 2023;25(12):2243-2251.

专家简介

王焱

厦门大学附属心血管病医院

厦门大学附属心血管病医院院长，香港大学医学博士、教授、主任医师、博士生导师。FACC、FESC、FSCAI，国家卫生健康突出贡献中青年专家，中华医学会心血管分会全国委员，中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组副组长，海峡两岸医药交流协会心血管专业委员会主任委员，中国胸痛中心执行委员会副主任委员，中国医师协会胸痛专业委员会副主任委员，中国医疗保健国际交流促进会心血管高血压病分会副主任委员，中国老年学学会老年医学委员会心血管病专家委员会委员，中国医疗保健国际交流促进会心血管病管理专业委员，中国医师协会心血管内科医师分会委员，中华医学会福建省心血管病学分会委员，中国胸痛中心联盟千县工程胸痛中心委员会委员。

陈翔

厦门大学附属心血管病医院

医学博士,副主任医师 厦门大学附属心血管病医院结构性心脏病科负责人美国心血管造影与介入学会会员（FSCAI） 中国病理生理学会会员EHJ中国青年编委，CVIA青年编委。福建省瓣膜病介入联盟 委员（秘书兼）擅长复杂冠心病、心脏瓣膜病的微创介入治疗。
完成国内首例IVUS指导下急性心肌梗死无植入技术，国内首例急性心肌梗死cutting balloon斑块减容技术。承担和参与多项国家级及地市级课题研究。发表多篇SCI，第一作者单篇最高影响因子11.195（JACC interv）

张鹏

厦门大学附属心血管病医院

副主任医师，医学博士，福建省高层次人才，厦门市高层次人才。CPDE（全国医药技术市场协会）心衰防治专业委员会CMIA（中国医药信息学理事会）心力衰竭学术委员会委员。福建省医师协会心血管内科医师分会心血管罕见病学组委员。从事心肌病、心脏瓣膜病、心力衰竭、心脏康复、动脉粥样硬化性心血管疾病等方向的临床与科研工作。主持多项省市级课题，以第一作者或通讯作者发表多篇中英文文章。

来源：严道医声网

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