直面真实案例，胰岛功能差的老年患者，如何优化血糖管理方案？|二甲双胍|低血糖|全国高血压日|糖尿病|胰岛素

*仅供医学专业人士阅读参考

面对众多胰岛素方案，怎么选？

案例资料

患者，男，70岁。

主诉：发现血糖升高9年余。

现病史：9年前无明显诱因出现口干、多饮、多尿、消瘦，无心悸、手抖、怕热症状，测空腹血糖21mmol/L，诊断为“2型糖尿病（T2DM） ”，给予“瑞格列奈片1.0mg每日2次（BID）口服”治疗，同时饮食运动控制，上达症状明显缓解，平素血糖控制可。6年前血糖控制欠佳，间断我院住院治疔，现降糖方案为“二甲双胍缓释片1片，每日1次（QD ）、阿卡波糖片1片BID、门冬胰岛素12u早餐前注射”控制血糖，空腹血糖波动在10mmol/L，餐后血糖波动在12-15mmol/L。

2年前出现间断咳嗽、咳白粘痰，伴心慌、三力、头晕、纳差，未特殊处理。今为进一步治疗来院，门诊以“T2DM”收入院，发病以来，神志清，精神可，睡眠差，饮食差，大便每日3次，夜间小便频繁，约3-4次，近期体重未明显变化。

“高血压”6年，血压最高达180/100mmHg，平素口服“厄贝沙坦氢氯噻嗪片，一日一片，未规律服药，未规律监测血压。

既往史：否认心脏病史、脑血管疾病病史，否认肝炎、结核、疟疾病史，预防接种史随当地进行，否认手术、外伤、输血、献血史，否认食物、药物过敏史。

个人史：生于原籍，久居本地；初中学历，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史；无化学性物质、放射性物质、毒物质接触史，无吸毒史；吸烟史40年，20支/天，己戒烟1月；饮酒史40年，100ml/次，己戒酒；无冶游史。

婚育史：24岁结婚，配偶体健，夫妻关系和睦。育有1子、3女，均体健。

家族史：父母已故，死因不明；有1姐，体健。1子3女均体健。否认家族性遗传病史。

体格检查：体温36.4°C、脉搏79次/分、呼吸20次/分、血压121/67mmHg、身高172cm、体重62kg、体重指数（BMI） 20.96kg/m2。

一般情况：发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。皮肤黏膜：全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。无眼睑水肿，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，对光反射正常，外耳道无异常分泌物。嗅觉正常。颈部：颈软，无抵抗，颈动豚搏动正常，颈静肤正常，气管居中。甲状腺正常，无压缩、超额、血管染音。呼吸运动正常，肋间隙正常。双肺叩诊清音，呼吸规整，肺部：双肺呼吸音清晰，双肺未闻干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音，肾脏无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。脊柱四肢：脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杆状指（趾），关节正常，下肢无水肺。神经系统：四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Babinski征阴性。

糖尿病相关检查：入院随机血糖：10.9mmol/L。

患者入院C肽检查结果

诊断:

1、T2DM伴多个并发症

2、高血压

治疗过程：患者入院后予二甲双胍联合门冬胰岛素降糖治疗，后调整为二甲双胍联合德谷门冬双胰岛素进行治疗，并根据血糖监测结果调整剂量。

患者入院期间降糖方案及血糖监测情况（mmol/L）

医生分享

汤莎莎教授：该患者为老年男性，糖尿病病程长达9年，胰岛功能不佳，既往使用口服降糖药联合餐时胰岛素降糖治疗，血糖控制欠佳，空腹血糖波动在10mmol/L，餐后血糖波动在12-15mmol/L。下一步需调整治疗方案，进一步加强控糖。

《中国2型糖尿病防治指南（2020版）》[1]指出，如T2DM患者每日使用一种胰岛素已达到最大剂量，血糖仍未达标，应考虑调整胰岛素的治疗方案。回顾该患者的病史不难发现，患者空腹及餐后血糖均控制不佳，餐后血糖高达29.5mmol/L，因此，选择胰岛素治疗方案时，应优先选择可兼顾空腹及餐后血糖控制的胰岛素制剂。此外，鉴于该患者为老年患者，治疗方案的便捷性和可操作性也是必须考量的因素，同时要警惕低血糖事件的发生。综合权衡后，治疗团队为患者选择了德谷门冬双胰岛素联合口服降糖药治疗。

作为全球首个可溶性双胰岛素制剂，德谷门冬双胰岛素于2019年在中国上市，其中含70%德谷胰岛素和30%门冬胰岛素，两种组分在制剂中独立存在，互不干扰，皮下注射后各自发挥作用[2]，可在一次注射中提供基础胰岛素和餐时胰岛素，兼顾空腹和餐后血糖控制。Onishi研究结果显示[3]，与基础胰岛素相比，德谷门冬双胰岛素血糖控制更优且不增加低血糖风险，可作为基础胰岛素治疗后血糖控制不佳患者的升级选择。

此外，德谷门冬双胰岛素每日1~2次注射即可平稳控制血糖，注射次数少，低血糖风险低，且给药时间灵活，随主餐给药即可，是老年T2DM患者较为理想的血糖管理方案。根据说明书，德谷门冬双胰岛素的药代动力学在老年患者与较年轻的成人患者之间未见任何与临床有关的差异，可用于中国65岁及以上的T2DM患者。《中国老年糖尿病诊疗指南（2021年版）》[4]也将其列为胰岛素治疗的一线用药选择。

治疗一周后发现，患者仍存在餐后血糖升高的情况，故加用门冬胰岛素进一步控制餐后高血糖，并根据血糖监测结果调整胰岛素使用剂量。出院时，患者血糖已得到良好控制，空腹血糖为7.3mmol/L，血糖水平达标，相信在院外的持续治疗下，患者血糖水平将进一步稳定。

点评专家分享

本例患者既往使用门冬胰岛素联合口服药血糖控制不佳，入院后治疗团队为该患者选择德谷门冬双胰岛素联合口服降糖药进行治疗，请您谈谈这一方案优势何在？

韩景辉教授：患者男性，年龄偏大（70岁），胰岛功能较差，既往使用门冬胰岛素联合二甲双胍、阿卡波糖，血糖仍控制不佳，入院后调整为德谷门冬双胰岛素联合二甲双胍治疗，血糖水平逐渐下降且趋于稳定。

德谷门冬双胰岛素在我国临床也有近四年的使用经验，其包含70%德谷胰岛素和30%门冬胰岛素，与基础胰岛素相比，可兼顾基础和餐后血糖控制。鉴于中国糖尿病患者大多存在餐后血糖升高的情况，德谷门冬双胰岛素提供了一种更好的治疗选择。此外，与预混胰岛素相比，德谷门冬双胰岛素可减少肩效应，降低低血糖发生风险，注射前也无需混匀，使用更便捷。

德谷门冬双胰岛素可以实施QD或BID方案，该患者为何使用德谷门冬双胰岛素QD治疗方案？转换剂量如何判定？

韩景辉教授：根据血糖监测情况，患者入院治疗六天左右血糖已有所下降，因此治疗团队考虑使用德谷门冬双胰岛素QD方案联合口服药进行维持治疗。患者体重62kg，德谷门冬双胰岛素在0.2u/kg/d起始剂量的基础上，适当增量，故剂量设定为14u。需要注意的是，该患者为老年患者，要时刻注意低血糖事件的发生，治疗期间应密切监测血糖。

该患者使用德谷门冬双胰岛素治疗一周后，加用了控制餐后血糖的门冬胰岛素，请您谈一谈德谷门冬双胰岛素能否与其他降糖药联用？在用于老年患者时有何注意事项？

韩景辉教授：德谷门冬双胰岛素可单独给药，也可与口服降糖药联合使用，或与餐时胰岛素联合使用。就我个人临床经验来看，与餐时胰岛素联用时容易存在两种制剂使用混淆的情况，患者接受度也较低，因此我更建议德谷门冬双胰岛素QD与口服降糖药联用，如果控糖不佳，可调整为德谷门冬双胰岛素BID方案。

老年患者大多病程长，合并症/并发症多，胰岛功能差，因此，血糖波动较大、低血糖发生风险较高。德谷门冬双胰岛素的药代动力学在老年患者与较年轻的成人患者之间未见任何与临床有关的差异，可用于中国65岁及以上的T2DM患者，在使用期间可密切监测血糖、及时调整胰岛素剂量，减少或避免低血糖的发生。

专家简介

汤莎莎教授

河南省人民医院内分泌科副主任医师
河南省医学会内分泌学分会青年委员
河南省预防医学会糖尿病预防与控制专业委员会常委
从事内分泌及代谢性疾病临床工作
擅长糖尿病肾病、肥胖及下丘脑-垂体等疾病及相关急慢性并发症诊治
获河南省科学技术进步二等奖1项，河南省医学科技进步一等奖1项
参与省科技厅重点研发专项1项、医学科技攻关省部共建重大项目1项
发表SCI及中文核心期刊论文10余篇。

专家简介

韩景辉教授

医学博士，主任医师，硕士研究生导师
世界中医药学会联合会糖尿病专业委员会委员
河南省中医糖尿病专业委员会常务委员
河南省骨质疏松及骨矿盐疾病分会委员
河南省中西医结合学会心血管病专业委员会委员
参加国家及省部级课题5项，院级课题2项（第一责任人），获河南省中医科学技术成果奖一等奖1项（第二名），专著5部，在国家级或省级杂志共发表论文20余篇。
自工作至今，一直从事临床工作，擅长中西医结合诊治糖尿病及其并发症、内分泌性高血压、高尿酸血症及痛风、高脂血症，甲状腺疾病、冠心病、肥胖症以及糖尿病、心血管疑难危重病的抢救和治疗。