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不简单的三高与肥胖！
又到了一年年末，内分泌门诊近期遇到许多手拿体检报告的年轻人就诊，他们的报告中“高血糖”、“高血压”、“血脂异常”、“腹型肥胖”等字眼格外引人注意，因为这些症状往往提示就诊者是“代谢综合征（MetS）”高危人群，或者已经患有MetS了。
MetS是 一组以肥胖、高血糖 （糖尿病或糖调节受损） 、血脂异常 （高甘油三酯血症和/或低高密度脂蛋白胆固醇血症） 以及高血压等聚集发病，严重影响机体健康的临床征候群，是一组在代谢上相互关联的危险因素的组合。这种非传染性疾病已经成为现代世界的主要健康危害[1] 。
2022年中国居民营养与健康状况调查显示，依据修订的NCEP ATPⅢ标准，我国18岁及以上人群MetS患病率为24.2%[2] （图1） 。有效安全地干预管理MetS对多种慢性病的防控具有重要意义。
图1 MetS各组分患病率
重视四大组分，明确诊断，及时干预
由于MetS是心血管疾病及2型糖尿病 （T2DM） 的危险因素，一经诊断必须积极干预治疗。
《中国2型糖尿病防治指南 （2020年版） 》 （以下简称：《CDS指南》） 提出[1]，MetS的诊断标准为具备以下至少三项：
①高血糖：空腹血糖≥6.1mmol/L或餐后2h血糖≥7.8mmol/L和/或已确诊为糖尿病并治疗者；
②腹型肥胖 （即中心型肥胖） ：腰围男性≥90cm，女性≥85cm；
③血脂异常：空腹甘油三酯 （TG） ≥1.70mmol/L;空腹高密度脂蛋白胆固醇<1.04mmol/L；
④高血压：血压≥130/85mmHg （1mmHg=0.133kPa） 和/或已确认为高血压并治疗者。
图2 MetS诊断标准
MetS的诊断标准不断演变更新，但高血糖、腹型肥胖、血脂异常和高血压始终是其重要组分。这些因素直接促进了动脉粥样硬化性心血管疾病 （ASCVD） 的发生，也增加了T2DM发生的风险。且随着MetS组分的增加，患者T2DM患病率和罹患心肌梗死、卒中、心血管疾病 （CVD） 死亡以及全因死亡的风险均有增加。故一旦患者确诊MetS，临床应积极进行干预，降低死亡风险,延长患者预期寿命。
分级管理，积极干预MetS各组分，带来多重获益
目前MetS防治的主要目标是预防临床心血管疾病以及T2DM的发生，对已有心血管疾病者要预防心血管事件;对已有T2DM的患者则要积极干预MetS的各个组分。
Steno-2研究[3]纳入160例伴有持续性微量白蛋白尿的糖尿病患者，随机分为强化治疗组和常规治疗组，旨在评估多因素综合干预对T2DM患者心血管疾病风险因素的影响。研究结果表明，与常规治疗相比，积极干预MetS各组分可以显著降低终点事件，降低死亡风险，延长T2DM患者预期寿命。
对于MetS的干预建议实行分级干预，应先启动生活方式治疗，如果不能达到目标，则应针对各个组分采取相应药物治疗。对于CVD高危患者或生活方式治疗应答不佳患者，药物治疗是重要的干预手段。
传统用药方案中，患者使用药物种类繁多，依从性难以得到保证。临床亟需同时满足控糖、降压、血脂获益、改善腹型肥胖的治疗药物。近年来，胰高糖素样肽-1受体激动剂 （GLP-1RA） 的出现，为MetS的积极干预添加了一件强力武器。
目前认为，腹型肥胖和胰岛素抵抗是导致MetS发生的重要因素。GLP-1RA通过激活胰高糖素样肽-1 （GLP-1） 受体，以葡萄糖浓度依赖的方式刺激胰岛素分泌和抑制胰高糖素分泌，同时增加肌肉和脂肪组织葡萄糖摄取，抑制肝脏葡萄糖的生成而发挥降糖作用，并可抑制胃排空，抑制食欲。GLP-1RA可部分恢复胰岛β细胞功能，有效降低血糖、体重，改善血脂谱及降低血压。
逐个击破，GLP-1RA类代表药物司美格鲁肽全面改善4大组分
由于MetS发病率增高，患病人群年龄逐渐降低，对于一些工作繁忙的中青年人，以司美格鲁肽为代表的GLP-1RA周制剂，其注射方案每周一次，满足患者“低频率”注射的临床需求，因此在临床上广泛应用。且司美格鲁肽能全面改善MetS“四大组分”，有效干预MetS。
●强效降糖
对于不同GLP-1RA的降糖效果，SUSTAINS 7研究[4]进行了相应的对比，结果表明，使用司美格鲁肽1.0mg后，受试者糖化血红蛋白 （HbA1c） 较基线显著降低1.8%，HbA1c达标患者比例高达79%，复合终点达标率即HbA1c<7%+无体重增加+无严重或确证性低血糖的患者比例高达74%，降糖效果以及降糖安全性高于其他对照组。
●缩减腰围
一项研究[5]纳入40例接受司美格鲁肽注射治疗的T2DM患者，并在基线、3个月、6个月时测量身体组分指标，以评估司美格鲁肽对T2DM患者身体组分的影响。研究结果表明，司美格鲁肽能够显著减少T2DM患者内脏脂肪和脂肪质量指数，减少腰围最高达6.0cm。
●改善血脂
对于血脂异常，一项随机、双盲、安慰剂对照、2阶段，交叉试验，纳入30例肥胖受试者，给予司美格鲁肽剂量递增至1.0mg每周一次皮下注射或安慰剂，治疗每12周后，评估标准餐前后血糖、血脂代谢情况。结果表明，司美格鲁肽能够改善多项血脂指标，表明其有助于调节血脂异常[6]。
●降低血压
对于血压控制，对比其他GLP-1RA制剂，司美格鲁肽能够显著降低血压。SUSTAIN系列研究显示，相比其他对照组，应用司美格鲁肽1.0mg组收缩压自基线的变化更大，在SUSTAIN 5研究中更显示出高达7.3mmHg的降压能力[7]。
除能全面改善MetS四大组分外，司美格鲁肽的心血管结局试验 （CVOT） 也证实，其能够降低主要不良心血管事件发生风险达26%，降低非致死性卒中风险达39%。该研究助力司美格鲁肽成为中国目前唯一具有心血管适应证的GLP-1RA周制剂[8]。
总结
MetS目前已成为当代人主要的健康问题，且患病率在逐年攀升，预防心血管疾病以及T2DM的发生是MetS患者的主要目标。高血糖、腹型肥胖、血脂异常和高血压是MetS核心组分，随着组分的增加，患者T2DM患病率和CVD风险均增加。而以司美格鲁肽为代表的GLP-1RA类药物，以其降糖、减重缩围、改善血脂、改善血压等多重获益，成为临床干预MetS的强力助手。
专家简介
张琳钧 主任医师
青海红十字医院中医糖尿病科一病区主任
青海省女医师协会常务理事
青海省中医学会理事
青海省妇幼保健协会中医、中西医结合专委会副主委
青海省医师协会内分泌代谢病医师分会青年委员会副主任委员
青海省医师协会内分泌与代谢病医师分会高尿酸血症学组副主任委员
青海省中医脑病分会副主任委员
青海省内分泌学会委员
青海省糖尿病学会委员
青海省中医内分泌学委员
青海省中医温病分会、经方分会委员
青海省医师协会肥胖与代谢病医师分会委员
参考文献：
[1].中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2021;13(4):315-409.
[2].《中国心血管健康与疾病报告2021》编写组.中国心血管病研究.2022;20(7)：577-596.
[3].Gaede P. et al. N EnglJ Med. 2003. Jan 30;348(5):383-93.
[4].Pratley et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2018;6:275–86
[5].Volpe S,et al.Nutrients.2022 Jun 10;14(12):2414.
[6].HjerpstedJB, et al.Diabetes Obes Metab.2018 Mar;20(3):610-619.
[7].Aroda VR,et al.Diabetes Metab.2019 0ct;45(5):409-418.
[8].Marso SP, et al. N Engl J Med. 2017;376(9):891-2.
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