01

病例资料

现病史

患者男，71岁，入院20天前无明显诱因出现下腹部胀，伴下坠感，于当地医院行肠镜检查示：结肠癌，病理示距肛缘40cm粘膜，高级别上皮内瘤变。为求进一步诊治收入院。病程中，无恶心呕吐、无黑便血便、无胸闷胸痛，一般情况可，食欲可，二便正常。

既往史

平素健康状况一般，高血压病史，未规律服药，血压控制一般。否认肝炎、结核等传染病史，否认糖尿病、癫痫等其他慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。

术前诊断

结肠癌，于2023-11-20全麻下行择期腹腔镜下降结肠部分切除术+肠周围淋巴结清扫术。

02

麻醉过程

7:50 入室

进行心电、脉氧、有创血压监测，开启保温毯，开放外周静脉通道。生命体征：血压138/78mmhg，心率90次/分，脉氧96%。

8:15 麻醉诱导

舒芬太尼30ug、依托咪酯20mg、维库溴铵6mg快速诱导，置入7.0型号气管导管，连接呼吸机控制通气。插管后1min生命体征：血压120/63mmHg，心率68次/分，脉氧98%。放中心静脉通路，超声引导下双侧TAP阻滞。

8:25 麻醉维持

  • 瑞芬太尼0.2ug/kg·min泵注，丙泊酚4mg/kg/h泵注，七氟烷1.5%吸入，每间隔45min予2mg维库溴铵静推。

  • 术中生命体征：动脉压控制在120/65mmHg，心率控制在60次/分，SpO2 99%，生命体征平稳。

11:50 手术结束

10:45予2mg维库溴铵，11:30停止吸入七氟烷，11:50停止丙泊酚、瑞芬泵注，麻醉时长共计4h。

12:05 出手术室

出室时，动脉压124/62mmHg，SpO2 99%，心率62次/分。带管送入恢复室。

入PACU情况

带管入恢复室，动脉压112/55mmHg，SpO2 98%，心率58次/分，给予氟马西尼0.5mg和舒更葡糖120mg拮抗肌松残留。20min后，患者出现皱眉、呛咳，气道压30mmHg，有自主呼吸，动脉压146/76mmHg，心率91次/分，呼之睁眼，拔出气管导管。自主呼吸不规律，身体乱动不配合，有拔除引流管动作，不能根据指令做出应答反应。

03

分析讨论

如何判断患者麻醉苏醒期发生躁动？

发生躁动的原因是什么？

如何处理？

苏醒期躁动，又称苏醒期谵妄，是指患者在全麻恢复早期由于急性意识障碍，而出现的精神与运动兴奋等方面的表现，需要及时制止，避免出现自我损伤的行为，甚至引发危及生命等不良后果。

临床表现

不安、定向障碍、兴奋、无目的运动、对指令无应答、捶打和不协调，甚至对抗治疗，试图拔除身上的各种监护或治疗导管，可同时伴随生命体征异常，如血压升高、呼吸心率增快等。

高危因素

  • 儿童：学龄前（2-5岁）、无手术史、注意缺陷多动障碍、术前焦虑、父母焦虑、术前准备不充分、手术类型、使用血气分配系数低的吸入麻醉药（如七氟烷、地氟烷）、疼痛、过度迅速觉醒。

  • 成人：年龄（≥65岁）、性别（男性）、肥胖、种族、插管次数、手术类型（耳鼻喉）、吸入麻醉、手术和麻醉时间、精神和认知障碍、慢性肺部疾病、吸烟、嗜酒、药物（抗胆碱能药物、苯二氮卓类）、术后疼痛（VAS>5分）、存在侵入性装置（导尿管、引流管、气管插管）。

常用评分量表

儿童：PAED（儿童麻醉苏醒期谵妄）

成人：RSAS（Riker镇静躁动评分）、RASS（Ricmond躁动镇静评分）

发生机制

  • 对于儿童，术前高度焦虑、与父母分离等可能会导致交感神经紧张和兴奋状态的延长；术中吸入血/气分配系数小的挥发性麻醉药，如七氟烷和地氟烷，会增加儿童的苏醒期躁动发病率，可能的机制是吸入麻醉药未清除完全，听觉和运动先恢复，认知功能后恢复，进而导致躁动。七氟烷导致乳酸和葡萄糖浓度升高。

  • 功能磁共振成像技术研究显示，全麻苏醒中，感觉网络中的丘脑皮层连接和中脑网状系统激活，而皮层下丘脑调节系统功能受损或延迟恢复可能导致大脑皮层的信息整合方面的缺陷，可能会导致混乱或激动不安的状态。

不良影响

  • 全身麻醉苏醒期躁动可导致呼吸抑制、坠床、自残、手术部位出血、意外拔除引流管、气管导管或动静脉导管等，威胁患者生命安全；

  • 对医务工作人员可能出现暴力伤害；

  • 增加医疗资源的消耗和影响恢复室的运转；

在恢复室，全麻手术患者在苏醒期出现躁动，最常见的原因是术后切口疼痛、导管刺激、麻醉药物残留（尤其是肌松残留）、低温。

处理措施

1.术后疼痛

术后急性疼痛，主要是手术本身造成的急性创伤（切口）和（或）内脏器官损伤及刺激和引流物的刺激引起的。患者常因疼痛刺激产生各种情绪异常，如抑郁、焦虑、烦躁等。

处理方法：

（1）主要为全身应用麻醉性镇痛药，以阿片类镇痛药为主（常用芬太尼），辅以NSAIDS（常用氟比洛酚酯），常通过静脉注射给药。近年来患者自控镇痛（PCA）技术的应用越来越多，给术后镇痛提供新方法。

  • 芬太尼

是一种强效的阿片类止痛剂，静脉注射0.1mg后几乎立即起效，平均持效时间为30-60min，需警惕其呼吸抑制作用。

  • 氟比洛酚酯

是以脂微球为载体的非甾体类镇痛剂，可降低手术创伤引起的痛觉过敏状态，一般在注射后6-7min起效，药效能够维持6h左右。

（2）局部神经阻滞：超声引导下进行局部神经阻滞，可安全有效提供止痛效果，尤其是对四肢手术，但技术要求高。

（3）患者自控镇痛PCA技术：在患者感觉疼痛时，通过微量泵自行向体内注射既定剂量药物，在遵循“按需镇痛”的原则下，使用最小剂量可以获得满意的镇痛效果。

2.麻醉药物残留

  • 全麻药物常用的如丙泊酚约30-60min，瑞芬太尼约6min，舒芬太尼约2.5h失效，罗库溴铵药效持续时间约45-60min，维库溴铵药效持续时间约20-30min。

  • 如果患者比较肥胖、肝肾功能不全、休克、失血、酸中毒、低蛋白等都会延长麻醉药物的作用时效。

麻醉拮抗药物使用

  • 阿片类（舒芬太尼、瑞芬太尼、芬太尼）拮抗--纳洛酮

  • 苯二氮卓类（咪达唑仑、瑞马唑仑）拮抗—氟马西尼

  • 罗库溴铵、维库溴铵拮抗—舒更葡糖

  • 顺式阿曲库铵—新斯的明

3.丙泊酚

丙泊酚是预防和治疗苏醒期躁动的首选药，起效迅速、短效，具有镇静、遗忘、抗惊厥、神经保护作用。清除快，撤药后患者清醒快，能在短时间内恢复意识水平。有研究显示，对气管插管患者静脉注射丙泊酚，能有效减少躁动和抵抗。

4.右美托咪定

右美托咪定：一种新型镇静药物，作用部位是与患者清醒、睡眠、情绪有关的蓝斑核，可抑制交感神经活性，减少去甲肾上腺素释放，对患者的呼吸和抑制影响轻微，使患者易于唤醒，利于医务人员进行意识评估。

相关研究表明，右美托咪定是谵妄的保护因素，能减少谵妄的发生率，缩短谵妄的持续时间。右美托咪定不存在成瘾问题，能增强患者的合作性，减少苯二氮卓类和阿片类药物的用量。

5.低温

手术时间长、术中暴露范围大，蒸发体液多、输入大量低温液体、未术中保温等均易致手术患者在恢复室出现低体温，进而出现骨骼肌震颤、意识模糊、躁动不止等情况。

处理：

  • 暖风机

  • 加温毯

  • 输入加温液体

  • 棉被覆盖，减少暴露

6.如何正确评估安全拔管指征？

  • 意识清醒，咳嗽反射、吞咽反射恢复，能对答

  • 自主呼吸恢复

  • 肌张力恢复，抬头＞5s

  • 生命体征平稳

  • 确定呼吸道通畅

  • 符合拔管条件者，拔管前吸引气管导管、口、咽部分泌物和血液

  • 警惕已经存在的气道问题，做好需要再次插管的准备

7.如何评估患者可以安全出室？

Steward评分,是用来评估全身麻醉结束后患者的苏醒评分,包括意识清醒程度、呼吸道通畅、肢体活动三项，总分≥4分方可出室。

04

患者处理

  • 面罩高浓度吸氧

  • 静脉注射3ml丙泊酚+30ug右美托咪定

  • 暖风机调至42°C

该患者意识恢复、对指令有反应、恢复规律自主呼吸、肌力＞4分，咳嗽吞咽正常，动脉压120/64mmHg，心率60次/分，SpO2 98%。继续予面罩吸氧8min，脱氧15min，Steward评分6分，送回病房。

编辑：李 闯

审核：申 磊

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