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在DRG/DIP支付改革背景下，骨科手术部位感染（Surgical Site Infection，SSI）不仅意味着患者承受额外痛苦，更直接转化为科室和医院的经济压力。多项临床研究和专家共识均提示，对高危骨科手术而言，仅依赖全身预防策略可能难以覆盖所有局部感染风险。在标准预防基础上，结合局部风险管理手段，正在成为感染防控讨论中的重要方向。
01
一例感染纠纷带来的风险管理提醒
2025年8月，市民SS因交通事故致左胫腓骨骨折，在当地医院行切开复位钢板内固定术。术后两周切口红肿坏死、反复流脓，院方仅简单换药，未完善感染筛查与规范抗感染治疗，延误感染救治时机。转诊三甲医院后，确诊左胫骨急性化脓性骨髓炎，骨质大面积坏死无法保肢，同年9月接受左小腿中段截肢手术。
诉讼过程中，司法鉴定于2026年出具意见，认定医院诊疗过失与骨髓炎、截肢损害存在因果关系，建议同等责任。患者起诉主张医疗费、假肢费、精神损害抚慰金等各项损失合计112万元。[1]
这一案例之所以具有警示意义，并非仅因其后果沉重，而在于它揭示了一个基层骨科医师无法回避的现实：骨科感染一旦未能在早期得到规范识别和处理，可能从切口问题进展为深部感染、骨髓炎等复杂情况，并增加后续治疗和医患沟通压力。
02
感染不是小概率事件，高危骨科手术尤其不能“赌”
《骨科手术部位感染创面预防与治疗的专家共识（2026版）》指出，骨科手术部位感染发生率因手术类型不同而差异明显，通常为0.4%-16.1%；在高能量骨折、开放性损伤等高危病例中，可高达50%-60%。[2]
▲《骨科手术部位感染创面预防与治疗的专家共识（2026版）》
基层骨科并不只面对择期手术。交通伤、高处坠落伤、机器绞伤、多发伤、开放性骨折、污染创面及严重软组织损伤，是基层医院日常面对的真实场景。这类患者常合并创面污染重、软组织条件差、骨折端暴露、清创后死腔明显、手术时间长等风险因素，且往往需要内固定或外固定维持稳定。同时，不同基层医疗机构在创面处理、感染筛查、多学科协作和术后随访能力方面存在差异，也会影响感染风险管理效果。
03
为何预防必须前移？术后补救往往为时已晚
骨科感染的处理之所以棘手，难点不仅在于细菌本身。骨折端、内固定物、假体、骨缺损、死腔和软组织损伤，使骨科感染的复杂程度远超普通外科切口感染。
体外研究显示，细菌一旦定植于内植物表面并形成生物膜，抗生素治疗的难度将显著增加。长期抗菌治疗还可能增加全身毒性、菌群紊乱和细菌耐药风险。[3]
▲生物膜
这意味着，骨科感染不能等到术后出现红肿、渗液、发热、窦道形成之后才开始关注。一旦感染进入深部组织，甚至围绕内固定物、假体或骨折端形成稳定的微生物生态，治疗将不再只是“加用几天抗生素”那么简单。反复清创、长期用药、取出或更换内固定、植骨延迟、骨不连、慢性骨髓炎，乃至截肢，均可能成为后续代价。
因此，骨科感染管理的核心逻辑应当是“术前识别、术中控制、术后闭环”。将预防做在前面，临床医师才能掌握主动权。
04
传统预防是底线，局部强化是高危补强
强调局部策略，并非否定传统预防措施的价值。术前风险评估、皮肤准备、围手术期抗菌药物合理使用、血糖管理、体温管理、严格无菌操作、缩短手术时间以及规范引流和换药，仍然是所有骨科手术的基础防线。
然而，对于开放性骨折、污染创面、严重软组织损伤、合并糖尿病、清创后死腔明显、骨缺损、内固定或假体植入、翻修手术以及既往感染史等高危病例，仅依靠常规全身预防和标准流程，往往并不充分。
究其原因，骨科感染的风险多数集中在局部：污染在局部，死腔在局部，骨折端暴露在局部，内植物周围的生物膜也在局部。全身预防解决的是整体防线的问题，而局部强化关注的则是高风险区域的防线是否足够充分。
2026版骨科手术部位感染创面专家共识也提出，对于严重感染或涉及内植入物的创面，推荐在全身使用抗菌药物的基础上联合局部感染控制措施，如含抗菌药物的骨水泥、人工骨和负压治疗等。虽然这一推荐主要面向感染治疗场景，但其反映的趋势已经十分明确：骨科感染控制正在从单纯全身用药，走向“全身管理加局部强化”的综合策略。[2]
05
局部载药技术：把抗菌药物送到高风险区域
局部抗菌药物递送的核心价值，在于将药物直接送达最需要保护的手术区域。与全身给药相比，局部给药可能让手术区域的药物浓度提高至10倍以上，同时有助于减少全身用药带来的肝肾负担。[4]
对于内固定物、假体周围、骨缺损区和污染创面等局部风险突出的场景，这一思路具有明确的临床逻辑。
Morgenstern等发表在《Bone & Joint Research》的一项系统综述和Meta分析纳入8项研究、2738例开放性肢体骨折患者，结果显示：在标准全身抗菌预防基础上增加局部抗菌药物后，感染率由16.5%降至4.6%，感染风险明显降低。[5]
在局部载体选择上，可吸收硫酸钙类材料具有较强的骨科场景适配性。它既可作为局部抗菌药物载体，也可填充清创或骨缺损后形成的死腔。与不可吸收的聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥（PMMA）相比，硫酸钙可被人体吸收，无需二次手术取出。[6]
在开放污染、软组织条件差、清创后存在死腔或骨缺损，以及需要内固定或假体植入的高危骨科手术中，感染管理往往需要更细致的局部处理。对于合并糖尿病、翻修手术或既往感染史等病例，在符合产品注册适用范围和医院用药管理要求的前提下，部分可吸收局部递送材料可作为辅助选择之一，用于配合清创、死腔管理和局部风险控制。具体是否使用，仍需由临床医生结合患者情况、手术类型和感染风险综合判断。
06
算一笔经济账：一次感染的真实代价
在DRG/DIP支付方式改革背景下，感染带来的影响不仅是患者延长住院时间，更会直接转化为科室和医院必须面对的经济压力。
国内一项基于DRG付费管理的骨创伤患者研究纳入453例手术患者，其中22例发生手术部位感染，感染率为5.6%。与非感染患者相比，感染患者的平均住院日从14.26天延长至33.48天，平均住院费用从30347.82元增加至54070.26元；深部切口感染患者的平均住院费用更高，达到88148.74元。[7]
进一步分析显示，骨创伤患者一旦发生SSI，住院费用将额外增加23722.44元，住院时间延长19.22天；如果是深部切口感染，增加费用可达57204.15元。[7]
这就是基层骨科面临的最现实的一笔账：
一次感染，可能多花数万元；一次深部感染，可能使患者多住院数周；一次原本可以前移预防的感染，可能会增加医院和科室的管理压力，并把代价传导给患者、家庭和社会，带来更大的经济负担。
结语
感染预防不能只算“材料账”，更要算“风险账”。对骨科感染预防，不是多用一种材料，而是少走一次弯路。真正要算的不是一台手术多花了多少钱，而是一次感染会多付出多少代价。随着部分相关材料价格和可及性改善，高危骨科感染管理工具在基层场景中的应用讨论也在增加。
对高危骨科手术而言，感染预防越早进入规范化管理，越有助于降低后续治疗复杂度和医疗资源消耗。局部风险管理的意义，也正在于把防控措施前移到更需要保护的区域和更关键的手术环节。
参考文献：
[1] 北京法医司法鉴定咨询中心。骨折内固定术后感染的诊疗行为探讨[EB/OL]. (2026-03-30)
[2] 中国医师协会创面修复专业委员会. 骨科手术部位感染创面预防与治疗的专家共识（2026版）[J]. 中华烧伤与创面修复杂志, 2026, 42(2): 101-118.
[3] 国家骨科医学中心保膝联盟, 中国老年保健协会骨关节保护与健康分会, 单髁置换术后感染抗生素使用专家共识工作组. 单髁置换术后假体周围感染的抗生素使用专家共识（2025版）[J/OL]. 中华损伤与修复杂志(电子版), 2025, 20(6): 476-489.
[4] Miltenberg B, Ludwick L, Masood R, et al.Intraosseous Regional Administration of Antibiotic Prophylaxis for Total Knee Arthroplasty: A Systematic ReviewThe Journal of Arthroplasty, 2022; 38, 769-774
[5] Morgenstern M, Vallejo A, McNally MA, Moriarty TF, Ferguson JY, Nijs S, Metsemakers WJ. The effect of local antibiotic prophylaxis when treating open limb fractures: A systematic review and meta-analysis. Bone Joint Res. 2018 Aug 4;7(7):447-456.
[6] Howlin RP, et al. Antibiotic-Loaded Synthetic Calcium Sulfate Beads for Prevention of Bacterial Colonization and Biofilm Formation in Periprosthetic Infections. Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 2015.
[7] 陈音汁, 马会旭, 周明川, 等. 基于DRG付费管理的骨创伤患者手术部位感染直接经济负担评价[J]. 中国感染控制杂志, 2024, 23(7): 868-873.
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