胡薇 重庆医科大学附属大学城医院麻醉科

01

病例资料

患者女，48岁，因 “声带息肉”拟行支撑喉镜下声带病损切除术。身高155cm，体重53.5Kg，BMI 22.3Kg/㎡。患者平素健康状况良好，否认高血压、糖尿病、冠心病、脑梗等慢性病史，患者家属自诉近一年曾疑似因低血糖晕厥2次（未监测血糖），2015年行宫腔息肉切除术，2023年3月行消化内镜息肉切除术，2022年8月绝经。实验室检验提示白细胞3.42*109g/L⬇，活化部分凝血酶时间23.8s⬇，乙肝表面抗体阳性，余生化检查均基本正常。心电图提示：窦性心律不齐、ST-T改变，胸片未见明显异常，超声心动图检查：心内结构未见确切异常，左心功能测值正常，左室射血分数正常（61%）。术前评估ASA分级II级，心功能I级。

9:40入手术室：神清，对答自如，开放外周静脉通路，常规监测（ECG、NIBP、SpO2）,生命体征平稳：HR 61次/分，NIBP 114/71mmHg，SpO2 98%，三方核查后予以面罩吸氧，9:50麻醉诱导：咪达唑仑2mg、丙泊酚80mg、利多卡因40mg、顺式阿曲库铵8mg，辅助通气，9:55可视喉镜引导5.5#加强气管导管经口插入，深度22cm，听诊双肺呼吸音清晰、对称，调整呼吸参数控制呼吸并固定气管导管，静吸复合维持麻醉并协助外科医师摆放头后仰手术体位，10:04患者突然出现心率严重下降，最慢至19次/分，立即给予数秒胸外按压后心率回升至35次/分左右，给予阿托品0.5mg静脉注射后，心率提升至70-80次/分，心率波动期间未见其他心律失常发生，血压最低测值为90/50mmHg，SpO2始终为100%，气道压力正常，呼末二氧化碳正常，全身各处未见明显皮疹，10:20手术开始，术中生命体征平稳，术毕行动脉血气分析（FiO260%）：PH7.41,PCO2 ;48mmHg,PO2;368mmHg,K+3.8mmol/L,Na+136mmol/L,Ca2+1.21mmol/L,HCO3-30.4mmol/L,Lac 1.4mmol/L。术中入量300ml乳酸钠林格液，手术出血2ml，未导尿，10:45术毕带气管导管入麻醉复苏室， 11:00患者达拔管指针拔出气管导管，患者未诉任何不适，11:20达到出复苏室标准，送返病房。

11:30入病房：患者安返病房后给予鼻导管吸氧，心电监护，生命体征平稳，麻醉护士与病房护士床旁交接时口误强调患者术中心跳骤停行胸外按压需密切关注是否有胸部疼痛不适等情况，患者听闻自己术中心跳骤停并被抢救开始伤心、流泪，11:45病房护士巡视发现患者情绪激动、血压偏高并诉心前区轻微疼痛，11:50患者开始出现心悸、胸闷、面色苍白、四肢厥冷，恶心呕吐症状，心率140-150次/分，血压200/108mmHg，SpO2 97%，体温36.1摄氏度，12:36心率101次/分左右，血压逐渐下降低至67/39mmHg，SpO2下降至70%，听诊双肺散在湿啰音，立即面罩吸氧，加强补液、动态调节去甲肾上腺素、多巴胺泵注维持循环，12:51接检验科危急值报告：PO2;38mmHg，K+;2.6mmol/L，多学科会诊后决定转入重症监护室继续治疗。

13:00入ICU：意识清楚，心电监护示HR 100次/分，NIBP 74/51mmHg;(去甲肾上腺素0.1ug/Kg/min,多巴胺5ug/Kg/min)，SpO2 89%(无创高速氧疗，氧浓度80%)，双下肺可闻及少量湿啰音，ICU医师行床旁重症超声检查（心超、肺超、下腔静脉变异度）后，考虑容量不足及电解质紊乱，治疗上予以去甲肾上腺素联合多巴胺维持血压、加强补液抗休克、纠正内环境紊乱，16:20 B型钠尿肽前体745.6pg/ml⬆，16:36高敏肌钙蛋白T 189.40pg/ml⬆，胸片提示急性肺水肿可能，20:05 B型钠尿肽前体1942.6pg/ml⬆，20:17高敏肌钙蛋白T 978.30pg/ml⬆，20:31超声科行床旁心超提示：室间隔中段至基底段室壁搏幅减弱、左室射血分数40%，, 22:00行经口气管插管，气道内吸出大量粉红色泡沫痰（约20ml），22:53CTA提示：未见确切肺动脉栓塞征象，双肺各叶多发渗出性病变考虑肺水肿，左房、左室稍增大，冠状动脉各段未见明确狭窄及斑块。全院联合外院专家会诊后确诊Takotsubo心肌病合并左心功能不全、心源性休克，治疗上予以多巴酚丁胺、左西孟旦强心，新活素改善心衰，CRRT控制容量及维持内环境稳定，去甲肾上腺素维持血压及脏器灌注，艾司洛尔控制心室率，亚胺培南联合万古霉素抗感染，甲泼尼龙琥珀酸钠抗炎、甲磺酸奈莫司他抗凝等对症支持治疗，7月10日胸片提示肺内病变明显吸收、减少，血气分析提示氧合指数明显改善，7月11日拔出气管导管，床旁心超提示心内结构未见确切异常、左室射血分数65%，B型钠尿肽前体、高敏肌钙蛋白T测值逐渐下降，7月14日转入普通病房。

02

文献查阅

Takotsubo心肌病（Takotsubo cardiomyopathy, TCM），又名应激性心肌病、心碎综合征、心尖球形综合征，是一种少见的、突发的、以左心室短暂性局部收缩功能障碍为特征的获得性心肌病，通常因躯体或心理压力事件应激触发内源性儿茶酚胺过度释放所致的心肌毒性反应（剧增的儿茶酚胺使心肌细胞内信号传输发生变化，导致心尖部心肌出现负性肌力效应），临床表现酷似急性冠脉综合征[1,2]。围术期Takotsubo心肌病(perioperative TCM, pTCM )发生率约为1/6700，更多表现为心力衰竭、严重心律失常或心搏骤停[3]，非心脏手术中女性患者更为常见（74%），男女比例约为1:7，平均发病年龄在42-65岁，可发生于任何手术类型及麻醉方式[4]。诱发因素包括但不限于：麻醉深度不足、气管插管与拔管操作；房颤射频消融术后肺静脉区域副交感去神经支配、儿茶酚胺类药物使用(特别是肾上腺素)、过敏反应、心肌功能结构异常、低血容量/儿茶酚胺过负荷致左室流出道梗阻、心脏移植术中选择性交感神经再支配对儿茶酚胺的过度反应、极端的血流动力学波动与肺损害、腹腔镜手术中CO2吸收过多、剖宫产术后麦角新碱的使用、其他原因导致的心跳骤停、直接脊髓刺激、电休克治疗期间或治疗后自主神经功能失调[5,6]。pTCM的围术期管理：术前评估存在诱发TCM高危因素的患者（围绝经期女性、近期有重大家庭变故、服用抗抑郁药物），无论采用何种麻醉方式应做到术前缓解焦虑状态、力求麻醉诱导与复苏平稳、合适的麻醉深度、良好的疼痛管理、预防性使用β受体阻滞剂，此外，必要时行有创血压监测联合围术期重症超声应用。由于pTCM心肌损伤是可逆的，治疗原则侧重于对症支持治疗与预防严重并发症发生[7]。

麻醉医生困惑

1、患者既往2次晕厥史是否考虑心源性因素？

2、麻醉后严重心动过缓原因？是Takotsubo心肌病表现还是迷走神经反射所致？

3、麻醉后手术前出现一过性严重心动过缓，及时纠正后是否应该立即汇报科主任？是否应该取消手术？

4、床旁该怎样去交接特殊情况才能更好避免医患矛盾、医疗纠纷？

参考文献

[1] Hessel EA 2nd, London MJ. Takotsubo (stress) cardiomyopathy and the anesthesiologist: enough case reports. Let's try to answer some specific questions! Anesth Analg. 2010 Mar 1;110(3):674-9. doi: 10.1213/ANE.0b013e3181c9fa22. PMID: 20185648.

[2]Lyon AR, Rees PS, Prasad S, Poole-Wilson PA, Harding SE. Stress (Takotsubo) cardiomyopathy--a novel pathophysiological hypothesis to explain catecholamine-induced acute myocardial stunning. Nat Clin Pract Cardiovasc Med. 2008 Jan;5(1):22-9. doi: 10.1038/ncpcardio1066. PMID: 18094670.

[3] Hessel EA 2nd. Takotsubo cardiomyopathy and its relevance to anesthesiology: a narrative review. Can J Anaesth. 2016 Sep;63(9):1059-74. English. doi: 10.1007/s12630-016-0680-4. Epub 2016 Jun 20. PMID: 27324891.

[4] Alhuarrat MAD, Barzallo D, Seo J, Naser A, Alhuarrat MR, Minuti A, Kokkinidis DG, Schizas D. Meta-Analysis and Clinical Features of Perioperative Takotsubo Cardiomyopathy in Noncardiac Surgery. Am J Cardiol. 2023 Aug 15;201:78-85. doi: 10.1016/j.amjcard.2023.06.015. Epub 2023 Jun 21. PMID: 37352669.

[5] Agarwal S, Sanghvi C, Odo N, Castresana MR. Perioperative takotsubo cardiomyopathy: Implications for anesthesiologist. Ann Card Anaesth. 2019 Jul-Sep;22(3):309-315. doi: 10.4103/aca.ACA_71_18. PMID: 31274495; PMCID: PMC6639891.

[6]汤文喜,黄佳鹏,李建军.围手术期应激性心肌病：麻醉医师应该警惕的临床危象[J].国际麻醉学与复苏杂志,2021,42(03):302-305.

[9]Tarkin JM, Khetyar M, Kaski JC. Management of tako-tsubo syndrome. Cardiovasc Drugs Ther. 2008;22:71–7.[PubMed] [Google Scholar]

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