作者 | 韦毅1 吴福珍2

单位 | 柳州市潭中人民医院：1.检验科 2.血液内科

前 言

在血常规检查中，数值的高低，我们要如何去识别，去验证真假，特别是一些血常规无特异性，但外周血涂片发现原始或者异常细胞时，要及时追踪病例，结合实验室其他检查，主动联系临床，为临床做下一步检查给予提示。现报道一例血常规正常，外周血涂片发现原始细胞、胸水细胞形态发现异常细胞，疾病初期相关检查结果不符及时与临床联系最终得已确诊的病例。

案例经过

患者信息：女，45岁，无明显诱因气促10余天，平卧、活动后明显，时有咳痰，白粘痰，曾有痰中带血，偶伴胸痛，伴畏寒、寒战，时有头痛，发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳。门诊拟胸腔积液待查入院，入院当天相关实验室检查。

图1 血常规报告

图2 外周血涂片 瑞氏吉姆萨染色×1000

图3 胸水常规报告

图4 胸水细胞形态学报告

图5 胸水涂片 瑞氏吉姆萨染色×1000

行肺CT示:1.左侧前、中纵隔实性占位，伴纵隔胸膜、壁胸膜广泛不规则增厚，肿瘤病变可能，纵隔及左侧心膈角，胸主动脉两侧旁多发淋巴结转移可能。2.左侧胸腔大量积液，心包腔少量积液。

图6 外送胸水液基报告

图7 外送胸水液基报告

图8 第一次病理报告

图9 第二次病理报告

图10 第二次病理免疫组化报告

最终诊断：T淋巴母细胞淋巴瘤。

案例分析

1.图1示该患者血常规单核细胞稍偏高，无特异性，容易被忽视,但看仪器原始血常规数值，白细胞有报警提示：白细胞散点图异常且有灰色区域、可能有原始细胞/异常淋巴细胞，达到复检规则，涂片镜检，镜下原始细胞占3%，建议临床完善骨髓等相关检查。

图11 第二次入院第1天血常规结果

图12 第二次入院第2天血常规结果

图13 第二次入院骨髓报告

表1 第1次和第2次入院血常规部分相关信息

两台仪器质控均在控，均按要求对两台仪器进行比对，符合实验要求。有文献报道[1-3]当患者血液存在细胞核左移、异型淋巴细胞(尤其是单核细胞型)、原始及幼稚细胞、有核红细胞等细胞增多时,仪器分类可能会出现单核细胞百分比假性增高，原因是仪器无法识别原始或幼稚细胞，把这类细胞计入到单核细胞，导致单核细胞的假性增高，原始细胞仪器无法分类导致散点图是灰区。

当原始细胞越多，导致的误差可能越大。该患者疾病进展迅速，一个月后外周血见到大量原始细胞，骨髓中基本都是淋巴瘤细胞。看表1相关数值，从外周血分类情况可知该患者的单核细胞是假性升高，虽有些误差，但仪器计数的单核细胞确实与镜下所计数细胞不同。

这就要求我们在日常工作中遇到此类情况必须人工镜检来区分和修正计数，保证分类的准确性，给临床提供准确的信息，以便临床对疾病的治疗和预后做出正确的判断。所以血常规不能只看数值，要结合散点图、直方图等相关信息去综合分析，更重要的是看细胞的质量，细胞的形态，外周血涂片是我们检验血常规相关数值最直接简单有效的方法，可为疾病的诊断提供方向，缩短疾病的诊断时间，让患者及时得到有效治疗。

2.现在很多的胸腹水检查多数是没有对细胞进行分类和细胞形态描述，当然这需要丰富的经验和技术，否则一份错误的报告对临床会起到反向误导。胸腹水细胞形态学检验具有较高的特异性、准确性、简便性等特点,对及时准确的鉴别胸腹水性质具有重要临床意义[4-5]，可有效提高临床诊断率，而胸腹水中查找肿瘤细胞对于肿瘤患者治疗后的观察也尤为重要。目前多数实验室都有甩片机细胞收集器，对于一些有较少肿瘤细胞的胸腹水细胞难收集的情况，能更好的收集到细胞，而检验科在报告时限上有优势，能更快的给予临床提示。

图3胸水常规报告可知该患者的胸水中有核细胞数明显增高，单个核和多个核的比例相差不大，信息提示细胞数量上的多，而对于其他的没有什么提示，该患者胸水制片瑞-吉染色后镜下见到大量淋巴瘤细胞。细胞的质量和形态识别对于疾病诊断有着不可忽视的作用。

该患者的外送胸水液基报告：图6、图7示细胞大多退变，查见个别异型细胞（意义不明确）。笔者看到外送的胸水液基报告时心里有很大疑惑，因胸水是同一时间取样，结果有很大差异，及时和病理科医生进行确认，最后经过病理科医生查找问题和分析，原因可能是由于外送的胸水保存不好导致细胞退变，经过这次标本之后病理科进行更换细胞保存液。

第一份病理报告图9：(左舌叶上舌段)送检肺组织及少许支气管粘膜呈慢性炎改变，纤维组织增生，较多淋巴细胞、浆细胞浸润，免疫组化结果：上皮(+)，CK7（+），TTF-1（+），P40部分区（+）。

联系病理科医生，告知胸水涂片见到大量淋巴瘤细胞，并把制好的片拿给病理科医生阅片，肺组织未见到异常，应是淋巴瘤未累及，此时患者已转至上级医院，与上级医院病理科医生联系沟通希望关注该患者，病理科医生回复可能是由于取材部位的问题，表示会和临床医生沟通。

笔者找到上级医院该患者住院科室的电话，联系医生并把在胸水中见到淋巴瘤细胞的情况反馈给临床医生，医生回复可能是淋巴瘤细胞未累及至肺，也有可能是没有取中，毕竟活检组织就一点，会再次取材，第二次病理报告图10：壁层胸膜组织活检：(壁层胸膜组织活检)送检纤维脂肪组织内可见大量小到中等大的淋巴细胞样细胞弥漫浸润，胞浆量少，细胞核圆形或不规则形，核染色质细，未见明显核仁，核分裂象易见，可见变性、坏死，免疫组化:LCA(+)、CD34(部分+ )、CD117(+)、CD99(+)、CD3(部分弱+)、CD5(部分弱+)、CD7 (+)、CD43(+)、CD2（-）、CD79a(+)、PAX-5(-)、CD20(-)、CD19(-)、CD56(+)、Ki-67(+，约90%)、Bcl-2(+)、CD10(+)、TdT(-)、CD1a(-)、Bc1-6(-)、C-myc(-)、MUM-1(-)、CD30(-)、MPO(-)、CD23(-)，ALK(-)、CK(-)、CK7(-)、Syn(-)、CgA( -)、TTF-1(-)、P40(-)，原位杂交:EBER(-)(对照组织表达)，结合免疫表型，符合淋巴造血系统来源肿瘤，考虑为T淋巴母细胞淋巴瘤。

4.该病例患者为中年女性，急性起病，以气促为首发表现，无发热、消瘦、盗汗等B症状，首次入院就诊于呼吸内科，查血常规示白细胞升高，以单核细胞升高为主，外周血涂片：原始细胞占3%，乳酸脱氢酶625.90U/L↑。

查胸部CT增强：左侧前、中纵膈实性占位，伴纵膈胸膜、壁胸膜广泛不规则增厚，肿瘤病变可能，纵膈及左侧心膈角，胸主动脉两侧旁多发淋巴结转移可能，左侧胸腔大量积液，诊断考虑纵膈占位、胸腔积液性质待查，建议转总院呼吸内科进一步诊治，经胸膜胸腔镜检查，行壁层胸膜组织钳检病理：符合T淋巴母细胞淋巴瘤。

诊断T淋巴母细胞淋巴瘤明确后转入血液内科，但患者及家属不同意进一步检查，要求对症治疗，予地塞米松联合环磷酰胺减瘤治疗，症状改善后出院。

但患者胸膜受累，纵隔巨大包块，肿瘤负荷重，肿瘤气道压迫症状明显，Ann Arbor分期IV期，A组，恶性程度极高，预后极差，肿瘤增殖迅速，气促很快再发，1周后第二次入院时查血常规示白细胞及单核细胞较前上升，单核细胞占51.8%，外周血涂片原始细胞较前增多，占57%，已达白血病标准，乳酸脱氢酶1328.60U/L↑。

完善骨髓涂片：淋巴细胞占97%，其中异常淋巴细胞占94%，考虑淋巴瘤细胞白血病，复查肺CT：纵膈占位部分较前增大，疾病进展，经血液内科淋巴瘤亚专业组讨论后，为延长生存期，建议其尽快标准量化疗，若不同意标准量化疗，则予减瘤方案化疗，远期治疗方面建议经化疗后达病情缓解，尽快行造血干细胞移植。但患者及家属仍不同意标准量化疗，仅予COP方案减瘤治疗，症状减轻后出院。

知识拓展

T淋巴母细胞淋巴瘤(T lymphoblastic lymphoma,T-LBL),来源于不成熟前体T淋巴母细胞,是一种高度侵袭性非霍奇金淋巴瘤(NonHodgkin’s lymphoma,NHL)[6]，侵袭性高、预后差。T-LBL与急性淋巴母细胞白血病(acute lymphoblastic leukemia,ALL)为同一疾病的连续过程[7]。

当肿瘤局限于肿块，不伴或仅伴少量血液、骨髓受累时诊断为T-LBL，当患者骨髓中淋巴母细胞比例≥25%时诊断为ALL[8]。该病好发于儿童及青少年，常因前纵膈迅速增大的肿块就诊，也可累及骨髓、中枢神经系统和外周淋巴结。

肿物往往会压迫气道，出现如咳嗽、胸闷、气促、呼吸不畅等症状；纵隔肿物还可能压迫食管，引起吞咽困难；如果肿物压迫上腔静脉，可能会使静脉回流受阻，导致颈面部和上肢水肿，即“上腔静脉综合征(superionvena cava syndrome)”；如果肿块侵犯心包，可导致恶性的心包积液和心包填塞。T淋巴母细胞淋巴瘤往往进展迅速，约90%以上病例就诊时已处于III-IV期。

案例总结

作为检验人员，首先要保证检验结果的准确，在结果中学会去挖掘有用和重要的信息，审核结果不能只看数值，要结合仪器报警信息和提示，必要时及时进行血涂片复检核对，不止关注细胞的数量更要注重细胞的形态。

作为基层医院，在条件有限的情况下，更要主动出击，主动和临床沟通，把重要信息反馈给临床医生，从临床去筛查我们想要的信息，从临床去推理检验结果。对于异常结果和病例在结果审核之后不是这个标本的结束，而应该是该标本的开始，作为检验人员更要及时去关注病例，在疾病未确诊时要关注相关结果是否与疾病发展相符，当不相符时，保持和临床沟通联系，让临床少走一些弯路，做到检以求真，验以求实，发挥检验侦察兵的作用。

专家点评

柳州市人民医院血液内科副主任医师 陆柳婷

T淋巴母细胞淋巴瘤占非霍奇金淋巴瘤的2%-4%，以纵隔淋巴结肿大最多见，往往不容易早期发现。该患者因呼吸道症状首先就诊于呼吸内科，检验科通过血常规单核细胞增高发现蛛丝马迹，进而通过外周血形态学分析、胸水细胞学检查，锁定为淋巴造血系统疾病，同时积极联系临床医生进行骨髓检查、胸膜活检，最终明确诊断为T淋巴母细胞淋巴瘤。该案例提示，实验室检查为临床诊疗提供了主要的方向和重要的依据，提高了临床诊断的效率和准确性。

参考文献

[1]詹燕婷.探讨全自动血细胞分析仪SysmexXT-1800i检测中单核细胞假性增高的原因[J].实验与检验医学,2014,06:752-754.

[2]谢小平,朱宏健,陈超.全自动血细胞分析仪XE-5000检测中单核细胞假性增高原因分析[J].中南医学科学杂志,2013,02:146-147.

[3]王一雯,司晓枫,陈涛.恶性肿瘤放化疗患者仪器法测定单核细胞假性升高与人工镜检法的对比分析[J].国际检验医学杂志,2018,19:2437-2439.

[4]李吉,陆红云.细胞形态学检验在良恶性胸腹水细胞鉴别中的临床价值研究[J].中医临床研究,2017,12:97-99.

[5]郭阶明.关于细胞形态学检查对鉴别良恶性胸腹水细胞的探讨[J].中国现代药物应用,2014,07:60-61.

[6]卜凡,李毅,王文洋,蔡瑞敏,冯强. T淋巴母细胞性淋巴瘤诊断学特征并文献复习[J].中华诊断学电子杂志,2021,04:242-246.

[7]梁立洲,华子萱,张俏俏,谢婷婷,成官迅.腹膜后T淋巴母细胞淋巴瘤一例并文献复习[J].罕少疾病杂志,2023,04:1-2.

[8]Fox,TA;Carpenter,B;Taj,M;Hough,R,Utility of 18F-FDG-PET/CT in lymphoblastic lymphoma[J].LeukLymphoma. 2021,62(4):1010-1012.

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼