作者 | 姜管旭 宗德琪

单位 | 同济大学附属东方医院胶州医院

前 言

克氏棒杆菌是一种革兰染色阳性的短小棒杆菌，兼性厌氧，无芽孢，无动力，形态多样。其独特之处在于，它的细胞膜中缺乏分枝菌酸，因此它需要亲脂性环境才能生长，而女性乳腺中脂肪组织丰富，适宜克氏棒杆菌的生长，故临床上多见于女性乳腺疾病患者。近些年，随着医学的进步和微生物鉴定技术的提高，克氏棒杆菌所致乳腺感染的病例报道屡见不鲜。现分享一例由克氏棒杆菌引起的肉芽肿性乳腺炎感染病例。

案例经过

现病史：患者，女，28岁，入院前1月发现左侧乳腺肿物，伴疼痛、红肿，自觉肿物逐渐增大，局部破溃，遂至我院门诊就诊，门诊行乳腺脓肿细菌真菌培养，并以“乳腺炎”收入我院进一步治疗。

体格检查：体温、血压、脉搏等生命体征正常；双乳对称，左乳下象限触及3cm×2cm硬质区，局部皮肤红肿，皮温高，见破溃；右乳未触及明显肿块，双侧腋窝淋巴结未扪及肿大。

辅助检查：乳腺彩色多普勒超声检查左侧乳腺导管局限性扩张。

实验室检查：

血常规、肝肾功凝血功能检查均无明显异常。

送检左侧乳腺脓肿穿刺液至微生物室，将标本接种于血平板、麦康凯平板、巧克力平板和真菌显色平板。培养24h未见明显菌落生长，培养48h血平板上观察到有细小菌落生长（如图1），但由于菌落太小且太少无法做出鉴定，故延长培养时间并挑取单个菌落进行分纯，培养至72h在血平板上可见细小、光滑、凸起的灰白圆形菌落（如图2）。经MALDL-TOF MS鉴定为克氏棒杆菌（如图3）。

48h

分纯菌落(24h)

图1

革兰染色镜下细菌形态

72h

图2

图3

临床用药：初入院时经验用药给予苯唑西林进行抗感染治疗，效果不佳，待微生物室结果回馈后，予以左氧氟沙星和甲泼尼龙治疗，患者症状明显好转，携药出院。出院后仍需继续进行抗感染治疗，并定期复查。

鉴别诊断

1.乳腺癌：多发生于40-50岁女性，病人多无症状，肿物阻塞淋巴管出现橘皮样改变，压迫悬韧带出现酒窝征及乳头凹陷，多以腋窝淋巴结转移为主，远处血行转移多出现在肺、肝、骨、脑。此患者不支持。

2.乳腺囊肿：多为单发肿块，块状囊性感，界清，囊内出血可迅速增大。本病人病史与之不符，暂可排除。

3.脂肪瘤：是一种常见的软组织良性肿瘤，一般为单个或多个位于皮下的局限性肿块，也见于机体深部，极少恶变，无红肿热痛，临床以手术切除为常见治疗手段。本病人可能性不大。

案例分析

本文患者左侧乳腺脓肿局部破溃且逐渐增大，排除乳腺癌、乳腺囊肿和脂肪瘤的可能，高度怀疑存在病原菌感染，实验室常规脓液培养，培养48h如无病原菌生长将结束培养，而克氏棒杆菌生长较慢，常需培养48-72h才能在血平板上观察到细小菌落，易被忽略，因此对于此类病原菌会适当延长培养时间。

克氏棒杆菌生长较慢且生化反应不活跃，VITEK 2 Compact检测系统细菌数据库较窄，对每种底物的反应存在多种不确定性因素，容易导致鉴定错误，而MALDL-TOF MS可以检测待测微生物完整的蛋白质构成，获得蛋白质特有的谱图，通过软件分析得出鉴定结果，具有快速、准确、高效等特点。

类似于克氏棒杆菌等非常见病原菌，实验室无法常规进行药敏试验，根据《细菌真菌药敏试验标准查询手册》[2]，环丙沙星、庆大霉素、利福平等药物对棒杆菌属具有良好的治疗效果。

肉芽肿性乳腺炎发病初期症状较轻，影像学检查不具有特征性，极易与其它乳腺疾病混淆，病理穿刺活检可明确诊断。

对于一些存在脓肿或外伤的患者抗感染的同时手术引流清创也尤为重要。

总 结

肉芽肿性乳腺炎是一种炎症性乳腺疾病，病因尚不明确，育龄期妇女为主要患病人群，通常在产后几年内发生，有母乳喂养史，曾有研究表明[1]该病可能与哺乳行为存在相关性，在妊娠及哺乳等特殊生理时期，体内催乳素生理性提高，乳汁分泌增多，若哺乳不畅或拒绝哺乳会使得乳汁淤积在末梢导管内，从而引起自身免疫反应及局部超敏反应，导致非哺乳期乳腺炎疾病的发生。近年来，常在肉芽肿性乳腺炎患者中培养出克氏棒杆菌，由此可见该菌是此类疾病的重要病原菌。

克氏棒杆菌个头虽小，但其造成的危害却不仅仅局限于乳腺感染，2015年Hagemann等[3]提出克氏棒杆菌会引起早期人工瓣膜心内膜炎感染,2020年Roth等[4]在迟发性天然瓣膜心内膜炎患者中发现克氏棒杆菌，2019年Vaidya等[5]报道克氏棒杆菌是导致结膜泪囊鼻腔吻合术后感染的病原体。由此可见克氏棒杆菌引起感染的形式多种多样且危害巨大。此前克氏棒杆菌常被当作污染菌而置之不理，今后在分离出克氏棒杆菌时应予以高度重视，做到早发现、早治疗。

此案例中，对于克氏棒杆菌导致的肉芽肿性乳腺炎，目前尚无统一的抗生素治疗标准，理论上亲脂性抗生素如克拉霉素、多西环素、利奈唑胺、利福平等可能有效，因为药物可以在乳房组织有更高的生物分布浓度[6]。也有研究表明[7]抗菌药物延长输注时间与外科手段引流清创相结合效果较好，但仍不能排除复发的可能。

专家点评

李玉杰，主任技师，同济大学附属东方医院胶州医院

克氏棒杆菌生长缓慢，极易漏检，临床与检验科需加强沟通，对高度怀疑有病原菌感染的标本，若常规培养两天无细菌真菌生长，应适当延长培养时间，同时不能忽视厌氧菌、支原体、衣原体、病毒等感染的可能。

参考文献

[1] 肖敏，李三荣，周戌，等.特发性肉芽肿性乳腺炎发病的危险因素[J].中华乳腺病杂志，2019，13（5）：277-280.

[2] 胡付品，吴文娟，郭燕.细菌真菌药敏试验标准查询手册.上海：上海科学技术出版社，2020：68-72.

[3]Hagemann JB , Essig A , Herrmann M , Liebold A , Quader MA . Early prosthetic valve endocarditis caused by Corynebacterium kroppenstedtii [ J ]. Int J Med Microbiol ,2015,305(8):957-959.

[4] Roth S, Ehrliich T, Schafers HJ, Becker SL. Late-onsetnative valve endocarditis caused by Corynebacterium kroppenstedtii[J]. Int J Infect Dis,2020,101:1-3.doi:10.1016/j.ijid.2020.09.023.

[5] Vaidya A , Sarbajna T , Kakizaki H , Takahashi Y .Corynebacterium kroppenstedtii as a pathogen of a Jones tube infection following conjunctivo – dacryocystorhinostomy. [ J ]. Orbit ,2020,39(6):415-417.

[6] DOBINSON H C, ANDERSON T P, CHAMBER S T, et al. Antimicrobial Treatment Options for Granulomatous Mastitis Caused by Corynebacterium Species[J]. J Clin Microbiol, 2015,53(9): 2895-2899.

[7] 陈慧娴，于海静，谢四梅，连臻强，马健，穆小苹，伍彩霞，赵丽梅，王颀.肉芽肿性乳腺炎棒状杆菌检测对临床用药的指导意义[J].中华内分泌外科杂志，2020，14（2）：124-127.

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼