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及时有效的诊断和治疗十分重要
撰文：小可真
想必大家都见过或大或小的车祸，轻者车辆损毁，重者人身伤亡，无论大小都是悲剧。但您见过车祸导致缺血性心肌病的病例吗？
场景一：家中
小张是家里的独生子，大专毕业后一直没有找到合适的工作，不是嫌工作太累就是嫌工资太低，一直“赋闲”在家，成为了“啃老族”的一名成员。
父母总是催他去找工作，小张面对父母的唠叨很不耐烦。他白天睡觉，晚上父母下班回来，他就去外面跟狐朋狗友吃吃喝喝直到天亮才回来。
场景二：大街
晚上，小张骑上新买的摩托车如约和朋友们聚在一起。酒足饭饱之后，他骑上摩托车回家，喝醉后的他总觉得车速太慢，于是他加足马力越骑越快。
恍惚间，小张一抬眼发现前面停着一辆汽车，他顿时惊出一身冷汗，赶紧捏闸，但车速还是很快，摩托车径直撞了上去，小张差点飞出去，胸口重重地磕到车把上。缓过神时，小张已经被送到了附近的医院，父母、医生和警察都在床边看着他，看到他受伤不是很严重，处理完伤口后就回家了。
场景三：家中
经过此次事故，回家后的小张对自己之前的行为感到悔恨，父母看到孩子有悔改之意也感到一丝慰藉。小张跟父母表示等伤养好了就找个正经差事做。
养了几天，虽然皮外伤逐渐好转，但小张总感到胸痛，他开始觉得伤筋动骨一百天，里边的伤得慢慢养，也就没有在意。
几个月过去了，他的胸痛症状缓解了，但总感到胸闷，稍微一活动就上气不接下气，腿也越来越肿，而且症状越来越重。父母非常担心，于是带他去了医院。
场景四：医院
因为不知道是哪个方面的疾病，父母带着小张来到急诊，小张告知医生平时除了抽烟、喝酒外，并没有其他基础疾病，近期也没有感染过病毒。
入院查体：心率109次/分，血压98/60mmHg，颈静脉怒张，腹膨隆，移动性浊音（+），双下肢凹陷性水肿，化验回报：谷丙转氨酶和谷草转氨酶明显升高，肌钙蛋白基本正常，BNP明显升高（1787pg/ml）。
心电图示：窦性心律，肢体导联低电压，V1-V6导联QS型，室性期前收缩（图1）。超声心动图示：左室收缩功能明显下降（LVEF＜20%），伴有心尖部血栓（图2）。
图1 入院心电图
图2 入院心脏彩超
鉴于病情较重，小张接受了住院治疗。考虑到小张为青年男性，在无基础疾病的情况下出现明显的心力衰竭表现，不得不考虑他是否患有心肌炎或者心肌病。于是对其进行了心肌核磁检查（图3），进一步证实了超声心动图的结果，并发现心肌部出现了延长增强。
图3 心肌核磁检查
这让医生怀疑小张是否存在冠脉病变，于是他又接受了冠脉造影检查（图4）。
图4 冠脉造影检查
其前降支中段竟已经几乎完全闭塞了！令人难以置信。
最终医生们考虑其心衰原因与前降支外伤性损伤相关。由于小张的低血压和低心排量，他不能耐受袢利尿剂、ACEI/ARB或β受体阻滞剂，只能用达格列净和小剂量螺内酯将进行治疗。
在经过一段时间的治疗后，他的症状逐渐稳定，于是就出院了。但很快他又因为心衰加重再次入院，期间还感染了新冠病毒，病情进行性加重，并且不适合放置左室辅助装置，在积极药物治疗后仍不能改善，随后他被作为心脏移植的候选人，但在等待期间他的病情急剧恶化，出现了严重的合并症（腹水、肾衰等），最终离开了人世。
故事到此就结束了，小张的遭遇令人惋惜。 这一病例也为我们扩展诊疗思路。
钝性胸部创伤后冠状动脉损伤在临床上是很少见的，而且这一诊断是一种后果推断。 通常见于没有传统心血管危险因素的由于机动车事故导致的方向盘挤压损伤。 而前降支是最常见的受损血管，损伤可导致夹层、血肿或现有动脉粥样硬化斑块破裂等。
其诊断方法与急性心肌梗死类似，但需要考虑患者是否存在钝性胸部创伤。 鉴别诊断则需要排除心肌炎或心肌病，从该病例中我们发现由创伤导致的前降支受损的心电图、超声心动图和心肌核磁等检查结果与急性心肌梗死所致基本一致。 因此，及时有效的诊断和治疗是十分重要的，如果小张在发病后及时做一份心电图，可能就不会有性命之忧。
参考文献：
[1]. Pastapur AE, et al. Traumatic ischaemic cardiomyopathy in a 27-year-old: a case report. Eur Heart J Case Rep. 2024, 8(2):ytae056.
责任编辑：CiCi
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