*仅供医学专业人士阅读参考
快来一起学习！
撰文 | 张泰胜
慢性乙型肝炎病毒（HBV）是肝癌及肝硬化的主要诱因。据权威数据显示，我国乙型肝炎表面抗原（HBsAg）在全人群中的流行率为5%-6%，慢性HBV感染者数量高达7000万例。其中，慢性乙型肝炎（CHB）患者人数为2000-3000万例[1]。
在全球范围内，世界卫生组织（WHO）估计有2.57亿人患有乙型肝炎。2015年，乙型肝炎感染导致的并发症造成全球超过80万人死亡，其中大部分与慢性感染相关[2]。基于当前严峻的挑战，WHO再次对2015年版本的指南进行革新，此次更新提出的要点更倾向于：扩大治疗人群及简化对CHB的管理流程[3,4]。（图1）
图1 WHO针对乙肝管理最新指南[4]
WHO此次指南与既往的对比中，更新的要点主要在以下6方面：
1.将青少年纳入肝炎的筛查和治疗行列内；
2.调整并增加替代抗病毒治疗方案；
3.扩大孕妇抗病毒及预防病毒感染的范围，强化母婴传播的预防措施；
4.简化对HBV的诊断标准与流程；
5.重视HBV合并丁型肝炎的混合感染；
6.促进提供高质量乙肝服务的方法，包括促进坚持长期抗病毒治疗和保留护理的策略[3]。
接下来，让我们一同学习此次更新的要点及核心价值吧！
将青少年纳入肝炎筛查措施中并扩大治疗范围
在2015年WHO针对肝炎的筛查措施中，仅有8%-15%HBsAg阳性的患者接受规范的治疗。新版本的指南中将此调整为以下四点，涵盖的群体从成人至青少年（12岁及以上，包括孕妇及育龄期群体）：
1.显著的肝纤维化（≥F2）：该项基于APRI评分>0.5或瞬时弹性成像>7KPa，在新版本的筛查策略中，将有20%-25%HBsAg阳性群体；肝硬化（F4）应该基于临床标准，包括：APRI评分>1.0或瞬时弹性成像值>12.5kPa；
若患者APRI评分或瞬时弹性成像已经达到上述标准，无论HBV DNA（乙肝病毒DNA）及ALT（谷丙转氨酶）水平是否正常或异常，均建议启动抗病毒治疗；注：APRI评分=天门冬转氨酶（AST）/血小板（PLT）比率指数；
（成人：强烈建议，中等证据；青少年：强烈建议，低确定性证据）
2.既往抗病毒治疗将HBV定量定义在>20000IU/mL即可启动。新版本指南中不仅将这一数值减少至>2000IU/mL，同时还建议ALT超过正常数值即可启动治疗；（男性均为30U/L，女性均为19U/L），时间定义上建议6-12个月期间至少出现两次ALT超出正常范围；
（成人：强烈推荐，确定证据；青少年：有条件推荐，低确定性证据）
3.无论当前的HBV DNA及ALT水平如何，只要有肝硬化及肝癌等家族史、丙型肝炎（HCV）、艾滋病（HIV）感染等情况，均建议直接启动抗病毒治疗；
（成人：强烈建议，中等确定性证据；青少年：有条件推荐，低确定性证据）
4.因客观因素无法完成HBV DNA针对性检查时，若出现持续性的ALT水平超出正常范围（6-12个月内），可考虑进行抗病毒治疗。
（成人及青少年：均有条件推荐，但确定性证据低）
更新要点中更多倾向于因客观条件限制，无法完成HBV DNA的群体。在ALT、家族史等情况有异常的情况下，大部分的HBsAg阳性患者都可以接受规范的治疗。
调整抗病毒药物治疗方案
在原有的抗病毒治疗方案中：更新了首选的抗病毒药物治疗方案：
替诺福韦二吡呋酯（TDF）或恩替卡韦（ETV）作为首选。若TDF无法单药使用的情况下，可考虑：
TDF+拉米夫定或TDF+恩曲他滨作为替代方案（强烈推荐，中等确定性证据）。
新增的推荐意见：
已经确诊有骨质疏松/肾功能不全的群体和有抗病毒指征的儿童，推荐使用富马酸丙酚替诺福韦（TAF）。其中，ETV适用于2岁以上儿童，TAF适用于12岁以上青少年。
我国的乙肝治疗管理与其有异曲同工之处。我国按年龄段区分为以下部分（表1）：
表1 我国乙肝不同年龄段筛查及治疗指征[6]
*对于HBeAg阳性母亲或7月龄时抗-HBs低水平的儿童，应在2岁前及时加强免疫接种，不要等到其抗-HBs阴转再加强免疫注射 HBeAg：乙型肝炎e抗原 IFN∂：干扰素∂ Peg-IFN∂：聚乙二醇干扰素∂ HCC：肝细胞癌
孕期抗病毒及预防病毒感染更新
此次更新也包含了特殊群体——孕期的预防要点。
在保留原来的WHO发布的《孕期抗病毒预防HBV母婴传播指南》的基础上，做了一些调整和新增的更新：
1.调整：有足够条件可以完善HBV DNA或HBeAg，对于HBV DNA≥200000IU/mL或者HBeAg阳性的孕妇。推荐使用TDF作为母婴预防传播的首选方案（强推荐，中等确定证据）；
2.新增意见：无法完善上述检查，建议对所有HBsAg阳性孕妇进行抗病毒治疗，首选TDF预防母婴传播（有条件推荐，处于低确定证据）。
我国对妊娠群体的治疗有一定特殊性。药物大体使用上与WHO一致（表2）：
表2 我国妊娠前后抗病毒治疗综合一览表[6]
使用 (POC) DNA 检测和反射 HBV DNA 检测
新指南扩大可被诊断的群体及范围。体现了早诊早治的理念。其次鉴于部分地区完善HBV DNA有一定困难，推荐使用（POC）DNA检测作为备选方案。
此外，基层医院或社区卫生机构应配备反射HBV DNA设备，以便通过采集HBV血液样本迅速获得HBsAg的检测结果。此举旨在简化繁琐流程，提高诊断效率。
及时检测CHB合并丁型肝炎
丁型肝炎（HDV）是一种缺陷病毒，需借助HBsAg以此完成生命周期来维持感染性。结合既往的研究中均提示：HDV已经具有很悠久的发展历史，且HDV与HBV合并感染是人类所特有的[7]。
新版指南中也针对HDV提出新的意见：
HDV高危群体：
1.出生在HDV流行率高的国家或地区；
2.有长期吸毒史、男同性恋、性工作者、丙型肝炎（HCV）、HIV及血液透析等患者；
3.HDV感染的患者或患儿，乃至整个家庭；
4.正在接受HBV治疗的患者。
筛查策略：
HDV的混合感染会恶化HBV患者的结局。并提议：所有的HBV患者都应该进行HDV筛查，其中HBsAg阳性及HDV患病率高的地区群体及HDV高危群体优先考虑。
如何筛查：
1.HDV抗体阳性群体应进一步行HDV抗体滴度检测；其次这些群体应采用核酸检测的方式，检测HDV RNA定量水平；
2.HBsAg阳性的患者，应积极筛查HDV抗体；若抗体阳性应进一步行HDV RNA检测。
提供乙肝患者高质量随访策略及服务方法
长期规范的抗病毒治疗是治疗当前HBV患者唯一最有效的方法。后续的治疗中恰当的随访策略也是评估疗效的一个举措，并通过随访结果积极调整治疗方案。新指南中共提出以下几点新建议：
1.加强检测群体范围及加强这部分群体的护理，将预防与治疗贯穿一体；
2.积极落实长期抗病毒的治疗策略；
3.为确保康复效果和治疗的连续性，加强随访的依从性，避免治疗或随访过程中出现中断现象；
4.关注多种疾病间的潜在联系，诸如HBV与HIV、HBV与HDV等。在实际操作中，应将各类疾病的治疗策略与方针进行有机结合，以实现更全面的治疗效果；
5.初级医疗机构应切实肩负起对乙型肝炎病毒（HBV）进行筛查与治疗的社会责任；
6.病友间应相互勉励，并提供支持，以促进其积极康复。
参考文献：
[1] 中华医学会,慢性乙型肝炎基层诊疗指南(2020)[J],中华全科医师杂志,2021,20(3):281-289
[2] Manne V, Gochanour E, Kowdley KV. Current perspectives into the evaluation and management of hepatitis B: a review. Hepatobiliary Surg Nutr. 2019 Aug;8(4):361-369.
[3] WHO Guidelines on Hepatitis B and C Testing. Geneva: World Health Organization; 2017 Feb.
[4] Guidelines for the prevention, diagnosis, care and treatment for people with chronic hepatitis B infection. Geneva: World Health Organization;29 March 2024.
[5] 中国医师协会感染科医师分会,乙型病毒性肝炎全人群管理专家共识[J],中华临床感染病杂志,2024,17(1):1-13
[6] 中华医学会肝病学会,慢性乙型肝炎防治指南(2022年版)[J],中华传染病杂志,2023,41(1):3-28
[7] 陆军军医大学西南医院全军感染病研究所刘慧敏等,《2023年欧洲肝病学会临床实践指南:丁型肝炎病毒》意见要点[J],临床肝胆病杂志,2023,39(11):2558-2563
本文来源：医学界感染频道
责任编辑：向宇
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