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浙江省人民医院边平达主任在医学界发表的第91篇文章。
撰文|边平达
近日,骨质疏松门诊来了一位体型消瘦(体重指数为13.84kg/m2)的七旬黄阿姨(化名),其血清25-羟基维生素D(25OHD)水平为211.34ng/ml(图1)。
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众所周知,我国中老年人普遍存在维生素D缺乏(25OHD<20ng/ml),维生素D正常(25OHD≥30ng/ml)者不足10%[1]。那么,黄阿姨的血清25OHD水平为何会这么高呢?她是否已经中毒了呢?
黄阿姨血清25OHD水平为何这么高?
询问病史后发现,从去年二月开始,黄阿姨因骨质疏松在某街道卫生院接受维生素D2针注射,每月注射2次,每次60万IU,一直持续至今,共注射了16个月。
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图2 维生素D在体内的代谢过程
维生素D2针是国家医保甲类基本药物,是目前治疗维生素D缺乏的常用药物。肌内注射维生素D2针后,维生素D2首先储存在肌肉中,然后缓慢吸收,在肝脏25羟化酶的作用下逐渐转化为25OHD2,然后再在肾脏1α羟化酶的作用下转变为1,25二羟维生素D[1,25(OH)2D],从而发挥其生物学功能[2](图2)。
我们的研究发现,中老年维生素D缺乏患者一般连续注射6次,即可达标(25OHD≥30ng/ml),如果每月注射两次,一般只需注射3个月。可见,黄阿姨血清25OHD水平之所以高达211.34ng/ml,主要是其长期持续注射维生素D2针引起的。
黄阿姨有没有维生素D中毒?
询问病史后发现,尽管黄阿姨的血清25OHD水平已超过潜在中毒标准(25OHD≥200ng/ml)[3],但她没有明显厌食、乏力等症状。
血生化检测示血钙2.52nmol/L(参考值2.11-2.52nmol/L),校准血钙为2.33nmol/L,其公式为校准血钙(mmol/L)=实测血钙(mmol/L)+0.02[40-白蛋白(g/L)];血肌酐为44.7μmol/L(参考值2.11-2.52μmol/L)。
黄阿姨血清25OHD水平这么高,但没有出现维生素D中毒症状。
这是为什么呢?
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如何正确使用维生素D2针
首先,中老年人在连续注射6次维生素D2针(每次60万IU)后,就应复查血清25OHD水平。如血清25OHD水平尚未达标,可继续注射;如已达标,则应停止注射,改服小剂量的维生素D制剂维持,如每天服用1粒400IU维生素D2软胶囊。
其次,通过肌注维生素D2针来补充维生素D,建议用液相色谱-串联质谱(简称质谱法)来检测,这是因为质谱法能区分和检测25OHD2和25OHD3,然后根据两者结果合计出25OHD的总量,因而比化学发光免疫分析法(简称免疫法)更加准确[4]。
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图3 接受维生素D2针注射6月后血清25OHD的变化
免疫法不能区分25OHD2和25OHD3,且对25OHD2的检出能力不足(约50%),而患者肌注维生素D2针后,25OHD2迅速上升,而25OHD3有所下降[2](图3)。研究表明,如用免疫法来检测,通过肌内注射维生素D2针(每月60万IU),将血清25OHD水平在15ng/ml左右的老年患者补到正常,平均需要12个月,所用时间是用质谱法检测(6个月)的2倍[1]。
另外,肌注维生素D2针后,不宜再盲目加服活性维生素D制剂骨化三醇,这是因为随着血清25OHD水平的提高,体内1,25(OH)2D合成也会增加,如再服用直接起效的骨化三醇[即1,25(OH)2D],就容易导致血钙、肌酐增高,出现厌食、乏力等症状。
参考资料:
[1]边平达.听医生说骨质疏松[M].北京:人民卫生出版社,2023.
[2]Bian PD,Jin X,Shou Zh X.Effects of monthly intramuscular high-dose vitamin D2 on serum 25-hydroxyvitamin D and immune parameters in very elderly Chinese patients with vitamin D deficiency[J].Int J Endocrinol,2021,1343913.
[3]廖祥鹏,张增利,张红红,等.维生素D与成年人骨骼健康应用指南(2014年标准版)[J].中国骨质疏松杂志,2014,20(9):1011-1030.
[4] 禹松林,方慧玲,程歆琦,等.五种自动化免疫学方法和液相色谱串联质谱方法测定25羟维生素D的比较[J].中华检验医学杂志,2015,38(7):475-479.
责任编辑丨冯梓莹
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