绒毛膜癌是一种恶性程度极高的滋养细胞疾病，绝大多数与妊娠有关。绒毛膜癌的主要患病群体为生育期妇女，其中约50%的患者发生在葡萄胎之后。极少数情况下，这种疾病可能发生在青春期或绝经后妇女群体，并且经常与胚胎性癌、未成熟性畸胎瘤等同时存在，属于生殖细胞恶性肿瘤，被称为原发性或非妊娠性绒癌。
病例介绍
一、一般资料
患者，女，38岁。葡萄胎清宫术后2年半，发现血绒毛膜促性腺激素（HCG）进行性增高3月余。
现病史：患者2020年12月因“葡萄胎？”于瓦房店瓦轴医院行清宫术两次（间隔1周），清宫术前血清HCG＞20万mIU/ml。术后病理显示为葡萄胎。术后未监测血HCG，术后2个月月经恢复（月经周期2～3个月），未在意。
2023年1月开始出现间歇性不规则少量阴道流血。
2023年2月13日就诊于瓦房店市第三人民医院，行超声检查提示子宫内膜厚约9.2 mm，查血清HCG 25 306 mIU/ml。2月15日行头颅+肺CT平扫，结果提示，头颅CT平扫未见明显异常，右肺下叶炎性病变（右肺下叶见斑片状高密度影），建议治疗后复查。后于当日行诊刮术，术后病理显示，（宫内组织）送检为极少量的内膜，间质疏松水肿，并可见半个增生的腺体。2月19日查血HCG 24 260 mIU/ml。
2月24日就诊中国医科大学盛京医院，诊刮病理会诊：少量内膜组织，未见腺体异型性，未见妊娠样改变。肺CT提示，右肺下叶炎症，伴部分实变；右肺叶间裂及胸腔少量积液；纵膈淋巴结稍大，建议随诊。
3月6日就诊中国医科大学第一附属医院，诊刮病理会诊：（宫内组织）见极少量散碎增生的子宫内膜，查血HCG 17 106 mIU/ml，建议随诊。此后血清HCG持续升高：24 424 mIU/ml（3月10日）、24 196 mIU/ml（3月18日）、28 437 mIU/ml（5月10日）。
5月6日就诊瓦房店妇婴医院，盆腔彩超提示宫颈内见范围约1.1×0.6×0.5 cm中等回声团，其内可见血流信号，内膜厚约0.9 cm，其内回声欠均匀。
5月10日复查胸部CT提示，右肺下叶多发结节及片状影，伴右侧胸膜增厚，右侧胸腔及斜裂间积液；颅脑CT提示，双侧基底节区腔隙灶；腹部CT提示，肝左叶小片状略低密度灶，建议增强检查。
5月11日瓦房店妇婴医院行宫腔镜下宫颈管赘生物电切术，术后病理：送检出血及少许破碎子宫内膜腺体，宫颈管息肉。
5月22日就诊我院，以“绒毛膜癌”收入院。现患者无发热、咳嗽、咳痰、咯血、胸闷气短、腹痛及阴道流血等症状，进食及二便正常，近3个月体重减轻约4 Kg。
既往史：既往体健。
月经婚育史：平素月经不规律，7/60～90 d，无痛经，末次月经2022年11月14日。孕1产0，葡萄胎清宫1次。
二、检查
体格检查：生命体征平稳，心肺听诊正常，全腹软，肠鸣音正常。
妇科检查：外阴、阴道无异常，宫颈光，宫口闭，子宫前位，大小正常，活动正常，双附件区未及异常。
实验室化验及检查：血清HCG 29 185 mIU/ml，血常规、血糖、甲状腺功能、肾功能、凝血功能均正常，丙氨酸氨基转移酶：52 U/L。
影像学检查：2023年5月22日行肺CT+全腹部CT：（1）右肺下叶多发病变（肺结节大者大小约19×9 mm，相邻右侧胸膜增厚），结合临床病史，考虑滋养细胞肿瘤肺内转移；（2）盆腔少量积液，子宫情况建议结合MRI检查，余腹部CT平扫及增强未见确切异常。
辅助检查：心电图正常。
三、诊断
线毛膜癌Ⅲ期：7分
四、治疗
2023年5月25日开始给予“双枪”方案（长春地辛+氟尿嘧啶+放线菌素D）化疗，3个疗程后血HCG降至正常（表1），继续“双枪”方案巩固3疗程。
9月21日复查肺CT提示右肺下叶多发病变，较前范围缩小（图1）。
9月27日治疗结束，定期随诊，血HCG正常。
表1 治疗期间血HCG下降数值
图1 肺CT影像
五、讨论
患者有葡萄胎清宫病史，清宫术前血清HCG＞200 000 mIU/ml，最为关键的是清宫后未随诊，也是最为可惜的。因葡萄胎的恶变潜能，清宫术后定期随诊极为重要，若发生恶变可得到及时诊治，其治愈率可达100%；若忽略了随诊监测，一旦发生恶变往往延误诊治，可进展为多器官转移的高危型妊娠滋养细胞肿瘤，明显增加治疗难度并影响预后。该患者由于不知晓清宫术后随诊的重要性，医生也未及时叮嘱，才导致这一情况发生。血HCG异常增高，而且没有再次妊娠的依据，先后两次刮宫的病理均排除宫内妊娠，而且多次盆腔影像学检查，均未提示异位妊娠。
肺内的病灶，在当地院首诊行肺CT检查，考虑为右肺下叶炎性病变。患者回顾当时并无发热、咳嗽、咳痰、胸痛等肺炎相关症状，而在随后的3个月，多家医院就诊，均忽略了肺部病灶，且未结合血HCG异常增高，及时诊断绒毛膜癌。
六、总结
葡萄胎虽然属于良性病变，但与一般的早孕流产不同，作为一种异常妊娠，大多数葡萄胎可以通过清宫得到治愈，但仍有部分患者可能发展为恶性葡萄胎或绒癌，即妊娠滋养细胞肿瘤，对患者仍有一定的威胁。因此，清宫后进行密切随访至关重要，各位临床医生一定要重视术后随诊，叮嘱、提醒患者注重葡萄胎清宫术后随诊。
对于妊娠滋养细胞肿瘤的诊断，一定要注重妊娠相关病史的询问，尤其是葡萄胎病史，发现血HCG异常增高时，结合影像学检查，在充分排除诊断后，及时做出正确的诊断，以免造成患者诊治的延误。
专家介绍：
焦澜舟，主任医师、临床医学博士、硕士研究生导师、大连市妇女儿童医疗中心（集团）妇科肿瘤诊疗中心科副主任。
2009年北京协和医院妇产科临床医学博士毕业，师从向阳教授。2014年9月至2016年4月先后在英国帝国理工学院伦敦查灵十字医院滋养细胞肿瘤筛查和治疗中心、哈默史密斯医院卵巢癌治疗研究中心访问学习，系统学习葡萄胎的集中化管理、滋养细胞疾病的诊治及妇科恶性肿瘤的综合治疗。
文 | 大连市妇女儿童医疗中心 焦澜舟
编辑丨徐圣洁
审核丨卢璐
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