一场全国范围的医保基金违法违规问题专项整治即将开始。

医保基金违法违规问题专项整治开始

4月16日晚，国家医保局官网下发了《关于开展医保基金违法违规问题专项整治工作的通知》。

图源：国家医保局

该文件由国家医保局、最高法、最高检、公安部、财政部、国家卫健委六部门联合印发，宣布全国范围新一轮医保基金违法违规问题专项整治启动。

根据六部门的部署要求，督促定点医药机构对标问题清单，全面排查自2021年5月1日以来所有医疗服务行为及医疗服务费用并立行立改，需于2024年5月完成；聚焦工作重点，开展联合整治，于2024年11月完成。

无疑，这个节奏还是非常快的，从文件下发起一直到接下来大半年时间，都将是整治的高峰期！

全面严查六大领域！

聚焦这些耗材、行为

4月8日，国家医保局等六部门已经联合召开2024年全国医保基金违法违规问题专项整治工作会议，部署2024年重点工作。

今年的整治焦点指向何处呢？《通知》显示，此次专项整治将重点围绕以下三个方面：

▶ 一是聚焦虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保违法犯罪行为，开展严厉打击。

▶ 二是聚焦医保基金使用金额大、存在异常变化的重点药品耗材，动态监测基金使用情况，重点查处欺诈骗保行为。

▶ 三是聚焦骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域，全面开展自查自纠，持续推进问题整改。

并明确国家飞行检查、省级飞行检查、市级交叉检查都要将上述六个领域作为检查重点。同时国家医保局还将制定下发骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域问题清单，督促定点医药机构对照开展自查自纠。

腐败问题“探照灯”已经点亮

大数据监管防线正在建成

参与部门方面，从最初仅国家卫健委、公安部联合，到23年增加最高检、财政部，2024年又新邀请了最高人民法院加入，联动方式也全面升级。

今年的通知中明确表示：

持续健全与检察机关、公安部门的数据共享、线索互移、联查联办机制，同步提升刑事打击和行政查处效能，推动行政执法与刑事司法双向衔接。联合财政部门查验医疗收费电子票据，合力落实举报奖励制度。与卫生健康部门建立线索移送机制，对涉及的医疗规范问题等，从前端加大监管力度。

国家医保局等六部门在专项整治中将分工协作、各司其职，比如，财政部门负责根据职责对医保基金使用管理情况实施监督并协助查验医疗收费电子票据等工作。

进入2024年第二季度，腐败问题“探照灯”已经点亮。

虚假用药、虚构病历、虚设检验、虚记耗材、违反规定收费、串换项目收费、过度诊疗、套餐式打包多收费；门诊虚开处方、药店空刷医保卡套取医保基金、将保健品等串换为医保药品；骗取生育津贴、隐瞒工伤骗取医保基金、冒用已故人员参保身份骗保等行为被点名。

虚设检验

实际未开展某项检验项目收取费用。

常见情形

①无医嘱或超医嘱范围组合打包收费未检测检验项目，且未出具检验报告。

②将部分检测结果短期内相对稳定的抗原、抗体类检测项目单日内重复检测，如肝炎类抗体，且只出具一份检验报告。

③依赖某个检测阳性结果才能进一步开展的检验项目，还未确认检测结果阳性时，收取针对阳性标本采用的检验服务项目费用，如细菌培养结果为阴性，未开展药敏试验，收取药敏试验费用。

④患者或其家属在医疗机构购买检验试剂、试纸等自行检测，但医疗机构仍收取检验服务项目费用。如，糖尿病患者使用葡萄糖试纸在家自行检测，医疗机构却仍收取葡萄糖监测费用。

⑤不同检验“项目收费组套”之间存在相同检验项目，重复开展，导致“项目收费组套”内个别项目重复收费，但收取组套费用。

虚记耗材

虚记是指记录没有使用的医用耗材，或多报医疗费用。

过度检查

开展的检验项目与本次住院疾病无关或开展不必要的“预防性”检查。

常见情形

①将一些不必要的检查作为常规检查，如RH、ABO血型；C反应蛋白、RF因子、尿沉渣、离子组合。

②将临床意义不普遍或预防性检查的特殊检验项目纳入常规检查，如住院患者普遍检查糖化血红蛋白。

③套餐式检验，或未针对患者病情按需开展检验检查。

④临床意义相同或者相近的检验项目同时开展，如对未确诊乙肝的患者同时使用PCR方法和抗体法检测乙肝病毒感染情况。

⑤无病情指征及临床意义下高频次重复检测常规项目，如无病情指征高频次检测生化全套、糖化血红蛋白测定、肿瘤相关抗原测定、甲胎蛋白测定(AFP)等。

⑥违反项目特定群体检查，如男性检测女性检验类项目、女性检测男性检验类项目等。

串换检验项目收费

将收费低的检验项目串换为收费高的检验项目进行收费。

常见情形

①检验项目在医疗服务价格规范中有多种方法学收费标准时，实际开展低收费标准串换成高收费标准收费。如：

i.实际开展“糖化血红蛋白测定（普通法）”串换为“糖化血红蛋白测定（干化学法）”收费、“血浆抗凝血酶III活性测定（发色底物法）”串换为“血浆抗凝血酶III活性测定（酶标法）”收费。

ii.开展“粪便隐血试验”实际使用试剂为免疫法试剂，串换为“粪便隐血试验（ABO）单克隆金标法”收费。

②用医保支付标准较高的检验医疗服务项目收费代替实际收费标准较低的医疗服务项目收费，如开展“血清维生素 A浓度测定”应按照“血清维生素测定”收费，串换成较高收费标准的“药物浓度测定”计费。

③将医保目录内应自费或还未立项的检验项目串换成目录内支付项目进行结算。如部分地区检测HER-2、ALK、ROS1、MSI等肿瘤基因，实际使用液相基金芯片或数字荧光PCR技术收费，串换成多个数量的“原位杂交技术”或“印迹杂交”等医保可支付项目收费。

骗保手段迭代升级的同时，医保基金监管方式也不断进化——从人工抽单式现场审查、群众举报到智能审核、智能监控、大数据监管等现代信息技术手段综合应用，监管精准性、实效性整体提升。

仅2023年一年，通过事中审核，医保拒付23.24亿元。

2024年，国家医保局将继续运用各类大数据模型筛查分析可疑数据线索，并强化医院端事前提醒、经办端事中审核、行政端事后监管，构筑全流程、全领域、全链条的大数据监管防线，持续提升基金监管风险识别和查处能力。

特别是在公安、检察机关和法院全链条打通之下，意味着今年骗保案件尤其是重大骗保案件的处理速度很快，形成强烈威慑。

回顾2023年，瞄准医保基金违法违规问题，32690名违法违规人员被处理，6220名犯罪嫌疑人被抓获，随着《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》的出台，欺诈骗保犯罪行为将被严厉打击。

种种信号似乎都在预示着，今年的医保基金整治活动的速度、力度和深度将是前所未有的！

附件：

来 源：华医网、国家医保局、医疗器械经销商联盟、赛柏蓝、医保笔记

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编辑：笪文武 审校：陈雪礼