2人死亡！“10.2飞机撞山事件”调查报告|指挥员|空域|航空器|飞机撞山事件|飞行员

昨天，大家的关注点都在“山航7.3事件”的调查报告上，与之同一时间发布的调查报告还有多起2023年通航飞行事故的调查报告，其中包括2023年10月2日某航校飞机训练飞机撞山坠毁事故的调查报告，今天我们来分享这起事件的调查报告。也正如每个调查报告上都会写的一句话：民用航空器事件调查的唯一目的是查明原因，提出安全建议，预防此类事件再次发生，而不是为了分摊过失或者责任。

在此分享调查报告也是为了让更多的人知道，航空的每一项安全规定，都是用血换来的。为了他人的生命，为了自己生命和职业生涯，请各位民航人在日常工作中严守各项安全规定。

事件：2023年10月2日，xx通用航空有限公司DA40NG/B-12A8飞机，在克拉玛依机场附近5号空域执行完夜间飞行训练任务后，返场途中在山区坠毁，机上2 人(1名教员、1名学员)死亡。

经调查，本次事故发生的：

直接原因：为飞行教员在实施夜间目视返场过程中，把主要精力放在教学上，机组未对山区地形保持有效目视，未采取安全的越障飞行动作，情景意识丢失，过早下降高度，导致飞机撞山。

促成因素：为飞行指挥员专注于间隔调配，未能通过 ADS-B 设备持续监控飞机空中动态，未能及时发现并纠正飞机高度明显偏低的异常情况。调查同时发现xx通航在组织夜间飞行训练方面存在安全管理不善的问题。

根据人员伤亡和航空器损伤情况，本次事故构成一起机组责任原因的通用航空一般事故。针对调查中发现的安全问题，调查组对xx通航提出了7条安全建议，对民航局提出了3条安全建议。

1.1 飞行经过

10月2日，xx通航 DA40NG/B-12A8 号机计划在16:30-次日 00:30 时段组织飞行训练，飞机由1名飞行教员、1 名飞行学员驾驶。17:40训练开飞，在克拉玛依机场执行了2个目视起落，18:02 再次起飞前往5号空域实施仪表科目训练，训练期间空地联系正常。

20:49:01，机组报告飞行高度 1800M，位置 5D 点(5 号空域进出点)，申请返场。指挥员指令该机保持高度，退出5号空域，30NM 报告，机组复诵正确。

21:00:21，机组报告高度 1800M，30NM，申请 DME 圆弧返场，指挥员不同意，要求机组目视返场。

21:00:57，指挥员指挥飞机下高度 700M，5NM 报告，机组复诵正确。随后，机组向指挥员证实“下高度700M，5NM 报告”指令，得到指挥员证实。

21:02:55，指挥员向机组证实当时高度，机组报告 1500M下降中。

21:05:52，指挥员再次证实高度，机组报告 800M 下降中。

21:06:10，飞机 ADS-B信号从监控屏幕上消失。

21:07:09，中国交通运输部国际搜救卫星系统接收到来自飞机的机载应急定位发射机(ELT)警报信号。

21:08:11，指挥员向机组证实距离，机组无回应。指挥员又两次呼叫仍未收到机组回复，随即要求其他空中机组协助呼叫B-12A8 飞机，均未收到回复，

21:15 至 21:38，期间，指挥员5次拨打机组电话均未接通，且通讯频率仍然呼叫不到，确认飞机失联。

收到失联信息报告后，克拉玛依市成立救援指挥部，管理局立即成立调查组，迅速组织开展搜救和调查工作，

（次日）10月3日08:30，搜寻救援队发现飞机残骸

09:10，地面搜救人员到达飞机残骸现场，经确认飞机损毁机上2人已无生命体征。(空域返场情况详见图1)

1.3航空器损坏情况

现场勘查可见，事故飞机呈倒扣状，机身损毁严重，大梁断裂，左右大翼断裂，尾翼与机身断开，舱门严重损坏变形;发动机损坏严重，螺旋桨桨毂从发动机脱离，三叶螺旋桨仅剩根部:起落架折断，机轮脱离，航空器报废，

通过查看 ADS-B 记录，飞机21点0分40 秒从 1800 米(5900 英尺)开始下降，21点06分10秒飞机信号消失，最后显示的高度为 800 米(2624 英尺)，期间，共用时5分30 秒，高度下降了 980 米，据此推算出平均下降率为 596 英尺/分钟飞机从 1800 米开始下降时，距离克拉玛依机场30 海里，表速110海里/小时(机载视频显示的速度)。

撞山点位置距离克拉玛依机场 19.2 海里，高度约 820 米，计算出所需飞行时间为 5分53 秒，该垂直剖面对应的下降率为546 英尺/分钟，

通过以上分析可以看出:返场下降期间，当事机组使用的平均下降率为 596英尺/分钟，大于从下降顶点至撞山点之间垂直下降剖面对应的下降率 546 英尺/分钟

2.5 机组原因分析

当事教员自今年9月8日调入克拉玛依基地运行以来，已执行过两次5号空域训练任务。其中9月11日执行完5号空域训练任务后，返场路线及指挥员下达的指挥指令与事发当天一致，经观看驾驶舱监控视频，在昼间返场过程中途径山区时，当事教员给学员讲解了地形，学员多次探头向外观察地形。经向该学员确认，教员当时在讲解地形，表明当事教员知晓返场航路上有障碍物。

xx通航在7月6日开展的业务培训中强调：克拉玛依空域实施中，无论进离场都要对最低安全高度有所了解，对下降管制指令要认真分析，做好计划，如 3、5、6 号空域返场下降高度“700 米，5 海里报”的管制指令。尤其受训教员、新教员必须知道 12 海里以前切勿下 1500 米以下，避免地形的 CFIT(可控飞行撞地)。

通过查看 ADS-B 记录，飞机约在 27 海里就下降到了1500 米，此后保持持续下降，在19.2海里下降到约800米，由于过早下降高度，最终导致飞机撞山。

通过查看事发当日的驾驶舱监控视频，飞机在返场途中由左座学员主操纵，右座教员一直忙于教学，注意力分配不当、情景意识丢失，忽视了对飞机高度、下降率、本场 DME 距离等关键参数的监控，也没有对外部环境进行认真观察，导致飞机低于障碍物高度。

2.6 指挥情况分析

xx通航在指挥席安装了 ADS-B 监控设备，该设备可以实时监控飞机的高度和位置，但不具备 MSAW(最低安全高度告警)功能，无法对航空器低于安全高度趋势进行提示或告警。指挥员在指挥飞机返场过程中，指挥席和监控席两名指挥员均专注于飞行间隔调配，未能通过 ADS-B 设备及时监控到当事飞机所在位置的高度明显低于同航路返场的其他训练飞机，没有对机组进行提醒。

2.7 管理因素分析

安全生产的组织管理存在不足。xx通航克拉玛依基地从开飞至今，公司没有对训练空域和进离场航线的地形进行过察，没有制作规范的进离场飞行程序，只制定了一份非常简单的《克拉玛依飞行程序》，该程序既没有规范的进离场方法，也没有标注障碍物信息和安全高度限制，存在一定的风险隐患。

对飞行指挥员的资质和技术管理不到位。《航空器驾驶员执照学校合格审定规则》(CCAR-141)对飞行指挥员没有资质要求，但xx通航《运行手册》规定飞行指挥员应“具有空中交通管制员执照”。

经查，公司目前聘任的12 名飞行指挥员都没有管制执照，未落实公司手册要求。此外，公司虽然有飞行指挥员培训大纲，但无法提供岗位培训、能力评估和考核记录;

从调查问询中了解到，指挥员对管制规定不熟悉，对各个空域和进离场航路上的障碍物信息、安全高度限制不掌握，风险管控不到位。

查阅公司的危险源库，xx通航在开展隐患排查治理和安全风险防控过程中，没有识别出导致此次事故的风险点，如：地形障碍物对飞行安全的影响、飞行程序航图上未标注安全高度限制、教员在飞行关键阶段进行教学讲评等风险管控的准确性、实效性存在不足。

业务培训效果不佳。查阅公司培训记录，2023年7月6日公司组织夜航飞行研讨，专门指出“从克拉玛依 3、5、6 号空域返场过程中，12 海里以前切勿贸然下 1500米以下”。但公司对研讨的效果没有进行跟踪验证，不了解参会人员是否真正掌握相关要求。另外，当事教员于2023年9月8日才调入克拉玛依基地运行，此前一年多时间一直在塔城基地运行，公司没有按照安全管理手册的要求，对新进人员进行专门的安全培训。

飞行部门和指挥部门之间缺乏业务沟通交流。通过调查问询，飞行教员都知道“从克拉玛依 3、5、6 号空域返场过程中,12 海里以前切勿贸然下 1500 米以下”，指挥员都不知道有这项要求。

查阅xx通航的安全管理手册，公司没有建立飞行员与指挥员定期进行业务交流的机制，导致一些重要的安全要求、安全信息传递不畅，没有形成保障安全的合力。

3.结论

3.1 调查发现

3.1.1当日克拉玛依机场天气满足训练条件，日落时间为北京时间 20:01.

3.1.2 驾驶员执照和体检合格证均在有效期内。在执行本次任务前按公司要求已通过航前酒精检测，近期飞行经历满足规章要求。

3.1.3 飞机适航证、国籍登记证、电台证均有效;维修放行人员资质符合规章要求;起飞前飞机适航，无故障。

3.1.4 xx通航克拉玛依基地的7个训练空域是沿用其他航校划设的空域，但没有对训练空域和进出空域的地形进行过勘察，没有制定详细的往返空域飞行程序和方法。

3.1.5 xx通航《运行手册》规定飞行指挥员应“具有空中交通管制执照”。经查，公司目前聘任的12 名飞行指挥员都没有空中交通管制员执照，未做到文实相符。

3.1.6《航空器驾驶员执照学校合格审定规则》(CCAR-141)对飞行指挥员没有资质要求。

3.1.7 xx通航有《管制岗位培训大纲》，但无法提供飞行指挥员岗位培训、能力评估和考核记录

3.1.8 查阅xx通航的危险源库，公司在开展隐患排查治理和安全风险防控过程中，没有识别出导致此次事故的风险点，如:地形障碍物对飞行安全的影响、公司飞行程序航图上未标注安全高度限制、教员在飞行关键阶段进行教学讲评等。