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2024年4月10日上午查完房，陈跃主任坐进了门诊部诊室内，接诊了一位常女士（66岁)，她从事竞技体育——游泳教练员。她是经人介绍，在浙江医院做完相应检查，携带相关资料来这里，想咨询一下“完整病情”。之前，也去过某省级“大三甲”风湿免疫科，被告知“继续服用甲胺蝶呤......

这位常老师的病情并不简单，先从她双手的指关节疼痛讲起。

早先测过类风湿因子(RF)阳性；后又测得抗瓜氨酸肽抗体(抗CCP)阳性，医生告诉她，这就是类风湿关节炎(RA)；但她的病情并未止步于此。

1、关节症状“有点重”

过了不久，她出现后脊梁(中轴关节)胸背部疼痛点，需用“软捶”捶击痛点；还出现双侧骶髂关节痛，导致走一段路就要“坐下歇歇”；双侧髋关节也有疼痛。夜半醒来，“右肩剧痛”，狠不得“卸了右胳膊”；这样的疼痛，还延伸至“足后跟”。这些都可归类于“关节滑膜炎”。

从病史询问中得知，常女士尚有“粘膜炎”症状，具体表现为：①口腔粘膜溃疡史；②之前肠镜检查，发现肠息肉(已摘除)；③肠镜检查之后，出现间歇性腹痛、腹泻，一泻一天；自认为被肠镜“捅坏了”。从皮肤角度，她尚有左足弓皮肤“顽固性湿疹”的皮损。

2、家系调查“佐”诊断

除了“骨-关节症状”外，常女士还有许多关系以外的表现，除了上面已述的皮肤-粘膜病变外，尚有“桥本病”(甲状腺炎)。从她这次浙江医院所查的抗核抗体、淋巴细胞亚群测值看，结果均正常；但这并不妨碍对她罹患“风湿免疫病”的基本判断。

常女士的父亲有“类风湿关节炎”，常女士的两个弟弟也有“类风湿关节炎”。其中，大弟弟“走得更快”，已被诊断为“红斑狼疮”；该先生目前尚未服用“抗风湿药物”，但他很自律，坚持着健康的生活方式。

这3位子女均有“血糖升高”。

3、RA关节以外症状

回归常女士的病情，她有“多尿”症状，尚有“口干”、夜间饮水。朋友聚会时，别人可以“一坐半天”；她却要上洗手间3-4次，提示她的“肾小管”功能不佳→原尿浓缩（重吸收）功能下降→间质性肾炎?

多年前，她的左肺上叶、下叶出现“结节”，伴左腋下淋巴结肿大，一并被切除，病理检查是“腺癌”。后来，又出现了右肺上叶结节(未切除)，近期复查“细胞角蛋白19片段(肺癌标志物之一)略有升高。

从浙江医院所做的脑CT的文字描述看，有“白质病灶”字样，提示“风湿活动”并未放过她的“脑组织”。

目前尚不知常女士的“尿微量白蛋白”和“肝内结节情况如何......

4、既见树木，又见森林

归纳上述庞杂信息，常女士的病变侵犯部位累及到：①骨-关节滑膜；②消化道粘膜；③足部皮肤；④甲状腺炎；④肺内结节；⑤肾小管（间质）。如此“宽泛”的“靶区”，也难怪某专科医生“无语”了。

从病变发展“轨迹”看，她的“左肺结节”已完成了“炎（症）-癌（症）转化”，细思极恐。陈跃主任担心，下一步，这种病变会“入脑”、“侵犯肾小球”。

目前，在我院一病区病房内，住着多位“风湿病入脑、入肾”的老年患者；皆因早年诊断不明，等“症状明显”时已无力回天。

一病区的一位陈先生(70岁)，他由丁桥院区转入；从表面上看，他罹患的是脑内出血，脑血管造影(DSA)发现有“动脉瘤”，上家医院诊断是“先天脑动脉瘤破裂”。入住我院后，一问病史得知，他有皮肤病、类风湿关节炎和“青霉素过敏史”；多处“动脉瘤”。

这哪里是“先天性”？分明是“后天性”的“系统性血管炎”，隶属于“系统性风湿病”。

5、要有“探究欲”

本文常女士的“病情”不可谓不“庞杂”，以至于某“大三甲”的专科医生也“无语”。“无语”的背后是“风湿免疫病”的系统性特点，它的各种异常症状已超出许多“专科的范畴”，导致传统的专科“只见树木，不见森林”。

陈跃主任经常提醒青年医师，若平时不注重“细节”的关注、探究或“跟进学习”，如遇今天门诊常女士的“现场咨询”，亦会被问住。

一切“高光时刻”的背后，都是长期的、默默的负重前行......

后记

陈跃主任当天为常女士配予抗风湿药物：白xxxxx+他xxxxx，意在"异病同治”；更关注能否阻断她的右上肺结节的“炎（症）-癌（症）转换”进程。

杭州文仲中医医院四病区有过一例“成功案例”（肺结节直径27mm→3mm）。