作者 | 陶朝欣 白明明 张校辉
单位 | 河北中医药大学附属石家庄平安医院
前 言
Castleman病(CD)又称巨大淋巴结增生症，该病比较罕见，发病率约为1/50000，临床上主要以淋巴结肿大为主要特征。根据淋巴结分布和器官受累部位的情况不同，可分为单中心型Castleman病（UCD）和多中心型Castleman病（MCD）。河北中医药大学附属平安医院收治一名Castleman病患者，Castleman病临床表现缺乏特异性，极易造成误诊或漏诊，为了提高对该病的认识，通过患者临床资料及实验室检查，重点了解不同表现的Castleman病诊断要点。
案例经过
患者4年前体检时发现贫血，未诊治，其后因上呼吸道感染，贫血加重，于2022年12月底就诊本市某医院，查体：双侧颈部、腋窝、腹股沟可及肿大淋巴结，大小约2cm×3cm。实验室检查：免疫球蛋白检查：IgG 48.10g/L、IgA8.81g/L，免疫球蛋白轻链χ36800.00mg/L、免疫球蛋白轻链λ23600.00mg/L。骨髓象显示浆细胞比例增高，成熟红细胞呈缗钱状排列。
骨髓结病理活检：淋巴组织增生性病变，淋巴滤泡间可见大量浆细胞浸润，不除外浆细胞型Castleman病及相关淋巴组织增殖性疾病。免疫组化：CD138(+),CD38(+),CD79a(+),Kappa(+),Lambda(+),Mum-1(+),CD10(生发中心+), CD20(+),CD21(fdc+), CD3(+), CD5(+),bcl-2(生发中心-),Bcl-6(生发中心+),Cyclin-Dl(个别+),Ki67(滤泡间区约30%)。病理外送北京第三方检验，病理结果：淋巴结Castleman病（颈部），浆细胞型。
给予甲泼尼松40mg d1-5，环磷酰400mg d1-2。随后给予每月一次，分别三次予以R-CVP方案化疗，（瑞帕妥单抗60mg d0,环磷酰胺60mg d1-2,长春新碱2mgd1，甲泼尼松80mg d1-5），患者颈部淋巴结、贫血改善不明显，遂调整治疗方案，每月一次，分别予以BCD方案化疗（硼替佐米2.3mgd1,4,8,11，环磷酰胺,500mg d1,4,11，地塞米松500mg d1,1,2，4,5,8,9，11，12）。
后予BCDT方案化疗,(硼替佐米2.3mgd1,4,8,11，环磷酰胺,500mg d1,4,11,吡柔比星20mg d2，地塞米松500mg d1,1,2，4,5,8,9，11，12） 长春新碱2mgd1，治疗后患者仍有贫血，双侧颈部、腹股沟淋巴结肿大，需进一步治疗，于2023年11月底入住河北中医药大学附属平安医院。
入院后查体：轻度贫血貌，双侧颈部、腹股沟可触及多个肿大淋巴结，最大约1.5cm×1cm，质韧，活动度可，无触痛。胸部CT示：两腋下多发淋巴结，部分肿大。浅表彩超示：双侧颈部（右2.1cm×0.8 cm、左2.3×0.7 cm）、腋窝（右2.1cm×1.1 cm、左2.5×0.7 cm）、腹股沟（右3.2cm×1.0cm、左2.0×0.8 cm）淋巴结（部分增大，形态正常）。
图1 血常规结果
图2 铁6 项检测
图3 骨髓象结果
图4 生化项目结果
图5 免疫项目结果
案例分析
Castleman根据淋巴结肿大的区域及相关临床症状，经病理活检可明确诊断， 实验室检查：
（1）外周血： 可表现轻度至中度正细胞正色素性贫血，部分患者有白细胞和(或)血小板减少，也可表现为典型的慢性病性贫血。
（2）骨髓象: 部分患者浆细胞升高自2%～20%不等，形态基本正常。
（3）血液生化及免疫学检查 :肝功能可异常，表现为血清转氨酶及胆红素水平升高，少数病人肾功受累，血清肌酐水平上升，血清免疫球蛋白呈多克隆升高的较为常见，少数血清出现M蛋白，血沉也相应增快。部分患者抗核抗体、类风湿因子及抗人球蛋白试验阳性。
(4)尿常规: 尿蛋白轻度升高，如伴发肾病综合征，则出现大量蛋白。
本例患者，中老年男性，56岁，病初多处淋巴结肿大，贫血，经淋巴结病理确诊Castleman病（颈部），浆细胞型。并分别接受R-CVP方案，BCD方案，BCDT方案化疗，多次化疗后，患者仍有贫血，淋巴结肿大，入住河北中医药大学附属平安医院进行治疗。
入院后根据实验室检测分析：
（1）血常规：白细胞增高，有轻度贫血，铁蛋白正常，血清铁减低，总铁结合力及转铁蛋白饱和度减低，符合慢性病性贫血的特点。
（2）骨髓象浆细胞稍多见，约占3.5%，可见双核浆细胞，患者病初浆细胞数量较多，治疗后骨髓象浆细胞高于参考值范围，骨髓中会遇到浆细胞增多的病例，多见是浆细胞肿瘤，其次是浆细胞白血病，有时可能是有原发病引起的反应性浆细胞增多，Castleman临床上比较罕见，常常被忽略的是淋巴结病，以浆细胞增生为特征的Castleman，常伴全身症状。
（3）生化：丙氨酸氨基转氨酶107.1U/L增高，总蛋白58.6g/L减低、白蛋白33g/L减低、说明肝脏有不同程度的损伤，肾脏损伤较为明显，尿素（Urea）12.02mmol/L增高,肌酐（Cr）118.4μmo l/L 增高,β2微球蛋白（β2MG）7.720μg /L增高，24h尿量2500增多，尿蛋白（UTP）542.9mg/L增高, 24h尿蛋白1.357 g/24h 增高，免疫球蛋白IgG 24.45 g /L增高。C反应蛋白12.88mg/L增高，红细胞沉降率70mm/h增高。其他检查均阴性（包括EB病毒DNA、巨细胞病毒DNA、人细胞病毒B19、人免疫缺陷抗体（HIV）、丙型肝炎病毒抗体（HCV、梅毒特异性抗体（TP）、乙肝五项均正常）。人类疱疹病毒-8（HHV-8），HIV阳性CD患者常同时合并HHV-8感染，该例患者初诊与复诊期间，未发现与HHV-8相关的临床症状及确诊实验，人免疫缺陷抗体（HIV）检测阴性，考虑是HHV-8阴性MCD，诊断MCD，患者符合两条主要标准及多项次要标准，结合临床表现、血液形态学，综合实验室检查可排除排除血液系统，免疫系统等疾病。
总 结
Castleman分型根据病理特征可分为透明血管型CD（hyaline vascular subtype of CD,HV-CD）、浆细胞型CD（plasma cell subtype of CD,PC-CD）及混合型CD（mixed type of CD），混合型CD形态特点兼具HV-CD及PC-CD的特征。临床分型根据淋巴结受累区域多少，以及不同临床症状，器官损伤的情况，将CD分为单中心型UCD，多中心型MCD，大多数UCD患者全身症状反应较轻。
多中心型MCD则表现多处淋巴结肿大，并伴全身症状和多系统损害，MCD则以PC-CD和混合型CD多见。如果患者HHV-8阳性，证明感染过人类疱疹病毒8型（HHV-8），HHV-8阴性MCD患者，又可进一步分为无症状性MCD（asymptomatic MCD,aMCD）和特发性MCD（idiopathic MCD,iMCD）。
诊断Castleman病应根据不同患者的临床表现及相应的实验室检查，确诊不同的类型和阶段。Castleman病的治疗： 单中心型CD患者的治疗主要依靠手术，多数患者可通过完整切除受累淋巴结而得到治愈。多中心型CD治疗可根据患者不同表现选择不同的治疗方案。对于合并HHV-8感染的病例，需要联合抗病毒治疗。
参考文献
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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼
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