1例心悸病例经验分享探讨双心疾病诊疗流程|低血糖|免疫性疾病|双心疾病|多梦|失眠|心悸|治疗|症状|诊疗流程

在心内科就诊的群体中存在大量有精神心理问题的患者，比较常见的是焦虑状态、抑郁状态和由此产生的躯体化症状，临床诊疗过程中容易造成漏诊、误诊并影响疗效。本文通过分享1例反复心悸发作患者的诊疗经过，剖析心悸与心理疾病的关系，引入双心疾病诊疗流程，为心内科心悸相关临床诊治拓宽思路。

【临床资料】

一、一般资料

患者赵某某，女性，66岁，主因“间断心悸3周”心内科门诊就诊。患者3周前无诱因发作心悸，自觉心跳声大而有力，双手颤抖，周身无力发软，安静休息约1 h上述症状显著改善。2周前心悸每日发作次数增加，每次持续时间30～60 min，就诊当地医院，完善心电图检查大致正常，考虑患者“心悸-气阴两虚”，予稳心颗粒益气养阴、活血通络，治疗效果欠佳。1周前心悸再次加重，完善动态心电图提示：窦性心动过缓、偶见房早及室早。考虑心悸待查，予曲美他嗪营养心肌治疗，效果不佳，仍反复发作心悸。患者长期睡眠差，睡眠时间短，最近夜间失眠加重，入睡困难，多梦易惊醒，每晚睡眠时间3～4 h。既往2型糖尿病病史6年，空腹血糖波动在4～7 mmol/L，无反复低血糖发作。否认烟酒等不良嗜好，家族史无特殊。

二、检查

1.查体：体温36.5℃，脉搏57次/min，呼吸18次/min，血压118/72 mmHg（1mmHg=0.133kPa）；神清语利，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率57次/min，律齐，各瓣膜区未及震颤及杂音，腹平软，无压痛、反跳痛、肌紧张，肠鸣音3次/min，双下肢无水肿。足背动脉搏动可。

2. 辅助检查：（1）实验室检查：血常规、生化、凝血功能、心肌酶、B型利钠肽、甲状腺功能、糖化血红蛋白未见异常。（2）超声心动图：左室射血分数57.8%，左室舒张功能轻度减退。（3）动态心电图：总心搏数79 590，平均心率56次/min，最快心率95次/min，最慢心率39次/min，心动过缓547阵，室早总数16次，室上早总数199次。（4）广泛性焦虑自评量表7项（GAD-7）评分13分，抑郁自评量表9项（PHQ-9）评分16分。

三、诊断

1. 心悸。2.焦虑状态。3.抑郁状态。4.失眠。5.2型糖尿病。

四、诊疗经过

1. 治疗思路：患者反复心悸就医，根据病史和相关辅助检查除外心脏器质性病变，曾先后口服相关中药和西药效果不佳，合并严重失眠，GAD-7评分和PHQ-9评分明显升高，考虑患者心悸反复发作与焦虑、抑郁有关。

2. 治疗方案：（1）抗焦虑抑郁药物：草酸艾司西酞普兰5 mg 1次/日、氟哌噻吨美利曲辛0.5mg/10 mg 1次/日、劳拉西泮0.5 mg 2次/日。（2）双心康复处方：腹式呼吸训练，鼓励患者在睡前进行练习，10次起/日，并在出现身体症状时通过深呼吸进行调节；正念冥想训练+拉伸训练+放松训练20～30 min/次，2次/日，通过该训练调节患者自主神经功能。

3. 治疗结果、随访及转归：患者坚持康复锻炼并服药半月后症状逐渐缓解，未再发作心悸，多梦易惊醒明显改善，自行停药。停药1月再发心悸，睡眠差，浅眠且睡眠时间短，予患者重启焦虑抑郁药物治疗，处方草酸艾司西酞普兰10 mg 1次/日、劳拉西泮0.5 mg 2次/日、盐酸曲唑酮25 mg 1次/晚。患者服药后心悸明显改善，睡眠改善，目前门诊随诊中。

五、病历总结

该例患者中老年女性，基础病有2型糖尿病，血糖控制可，无低血糖反复发作，未见明显大动脉受累证据和冠心病证据，无甲亢等引起心悸的症状，心脏功能正常，结合患者失眠，心理评定结果等考虑心悸与焦虑、抑郁状态有关，通过合理抗焦虑抑郁治疗和康复训练，症状明显改善，停药后症状反复，再次药物治疗有效。

【经验总结】

心悸是心血管科常见的躯体症状，也是焦虑抑郁的常见躯体化症状。心悸的鉴别诊断应考虑到心脏因素和非心脏因素，心脏因素可包括心脏器质性病变、各种心律失常，非心脏因素可包括发热、低氧血症、电解质紊乱、贫血、甲状腺功能亢进等非心脏疾病和药物、烟酒及焦虑抑郁状态等。本例患者属于非心脏因素造成的心悸。心悸的抗焦虑治疗包括积极心理支持、抗焦虑药物使用、认知行为治疗和减压训练等。

由于传统的单纯医学模式，临床实践中常忽视精神心理因素，使患者的治疗依从性、临床预后和生活质量明显降低，成为目前心血管医生在临床工作中必须面对又迫切需解决的问题。不良情绪和心理问题既可以成为心血管疾病的原发病因和危险因素，同时又可以作为诱发因素使原有的心血管疾病的进程加速，或治疗效果差，导致临床病情恶化或迁延不愈。因此，对心血管疾病受到来自精神心理因素的干扰或表现为类似心脏症状的单纯精神心理问题，进行必要、恰当的识别和干预，有助于改善患者的生活质量和就医体验，改善心血管疾病的转归和预后，降低医疗成本，减少资源浪费。

患者因躯体化症状反复就诊，包括心悸、胸闷、胸痛、憋气、呼吸困难、头晕等心血管病症状，但客观检查正常，或心血管疾病治疗后客观证据显示恢复良好，但临床症状频繁发作；同时存在下列一项症状则应警惕心理因素造成的心脏症状可能：（1）存在抑郁症状：情绪低落，对事情失去兴趣，无原因乏力，睡眠困难，早醒，有自杀念头；（2）存在焦虑症状：紧张不安，失眠烦躁，易疲劳，注意力不集中，对外界刺激不相称的过分担忧。相关的诊断流程见图1。