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你们碰到过这种情况吗？
撰文| 兰鸿章
近年来，由于糖皮质激素被广泛应用于患有肾病、炎症性疾病、自身免疫性疾病以及部分肿瘤的儿童，糖皮质激素性骨质疏松症（GIOP）已成为儿童最常见的继发性骨质疏松症[1]。有研究发现，儿童和青少年GIOP的患病率为10%～34%[2]，及时的预防和治疗能有效降低儿童和青少年GIOP风险，改善患儿的生活质量。
一、儿童GIOP的预防
对使用超生理剂量的口服糖皮质激素（GC）（超过3个月，氢化可的松剂量≥8mg/m2/d，或其他GC等效当量）治疗超过3个月的儿童，建议预防GIOP。预防手段如下：
01
生活方式的改变：
（1）阳光照射：阳光中所含的紫外线照射到人体皮肤内的7-脱氢胆固醇，经光化学作用转化为维生素D，有助于钙元素的吸收。在夏季，建议每天将手、脸和手臂暴露在阳光下6～8分钟（避开一天中最热的时段），冬季需要延长照射时间为30分钟左右。
（2）适当体育锻炼：锻炼和定期体育活动被认为是最大化儿童时期峰值骨量的最有效策略之一。高冲击力和低频运动——例如跳跃、跑步或阻力训练等有利于儿童骨密度的增加。需注意的是，过度冲击的体力活动会增加骨折风险。
（3）均衡饮食，确保蛋白质、钙等营养物质的摄入，避免过度瘦弱和肥胖所致的骨密度降低和骨折风险增加。
02
补充钙和维生素D
充足的钙摄入有益于获得理想峰值骨量、缓解骨丢失、维护骨骼健康；充足的维生素D可增加肠钙吸收、促进骨骼矿化，保持肌力、改善平衡和降低跌倒风险[3]。对于口服GC治疗的儿童和青少年，无论是预防或治疗骨质疏松症，强烈推荐补充钙和维生素D[2]。
表1 钙和维生素D在儿童中防治建议[2]
患有可能干扰肠道吸收或改变钙代谢的疾病的儿童钙和维生素D的最佳摄入量仍然未知。因此，最初应根据以上建议进行补充，随后根据血浆25-羟基维生素D3、甲状旁腺激素（iPTH）和尿钙进行评估调整，必须每6～12个月监测一次。
二、儿童GIOP的治疗
双膦酸盐（BP）是目前临床上应用最为广泛的抗骨质疏松症药物，是焦磷酸盐的合成类似物，其主要功能是使破骨细胞灭活，同时抑制骨吸收，促进骨皮质及骨小梁持续增厚，从而促进骨形成和增长。
BP为亲水性药物，肠道吸收率低，相对于口服BP，静脉注射BP（如帕米膦酸盐、唑来膦酸）对骨折修复和改善相关疼痛有更大的疗效，可作为儿童骨质疏松症的一线治疗药物；口服BP（如阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠）仅适用于轻度骨质疏松症患者或治疗维持者，作为二线治疗推荐[2]。具体如下表：
表2 儿童GIOP的治疗药物给药方案[4]
双膦酸盐类药物总体安全性较好，但以下几点药物不良反应值得关注[3]：
（1）胃肠道不良反应：少数患者口服双膦酸盐后可能发生轻度上腹不适、腹胀、反酸等症状。建议严格按照说明书的服药方法服药，有活动性胃及十二指肠溃疡、反流性食道炎、功能性食管活动障碍者慎用。
（3）急性期反应：部分患者首次用药后可能出现一过性发热、骨痛、肌痛等一过性“类流感样”症状，多在1～3d内缓解，可予非甾体类解热镇痛药对症处理；
（3）肾功能损伤：双膦酸盐类药物约60%以原形从肾脏排泄，对于肾功能异常的患者，应慎用该类药物或酌情减少药物剂量；对于静脉输注的BP，给药前应检测肾功能，肌酐清除率＜35ml/min的患者禁用；滴注药物前注意充分水化。
（4）颌骨坏死（ONJ）：为罕见但严重不良反应，超过90%的ONJ发生于大剂量静脉输注BP后，发生率约1%～15%；也可见于存在严重口腔疾患者；对患有严重口腔疾病或需接受牙科手术患者，不建议使用此类药物，已使用BP患者，需行复杂侵入性口腔手术时，建议暂停双膦酸盐治疗3～6个月，再实施口腔手术，术后3个月如无口腔特殊情况，可恢复使用双膦酸盐类药物。
（5）非典型性股骨骨折（AFF）：即在低暴力下发生在股骨小转子到股骨髁上之间的骨折。发生风险非常低（3.2～5050例/10万人年），其发生可能与应用双膦酸盐类药物疗程相关；一旦发生AFF，应立即停用双膦酸盐等骨吸收抑制剂。
儿童糖皮质激素性骨质疏松，可通过调整生活方式及补充钙和维生素D预防，还可通过双磷酸盐药物治疗，但最重要的防治手段还是对原发疾病的最佳控制，减少糖皮质激素的疗程和剂量。
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参考文献：
[1] 党西强、熊实秋.关注儿童糖皮质激素性骨折疏松[J].中华实用儿科临床杂志.2019,34(17):1290-1295
[2] Brunetto O, Cassinelli HR, Espada G, Viterbo GL, et al. Guidelines for the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis
in pediatrics. Arch Argent Pediatr 2023;e202202948. Online ahead of print 6-JUL-2023.
[3] 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2022）[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2022,15(6):573-611
[4] Rocío Galindo-Zavala , Rosa Bou-Torrent, Berta Magallares-López et al.Expert panel consensus recommendations for diagnosis and treatment of secondary osteoporosis in children.Pediatr Rheumatol Online J. 2020 Feb 24;18(1):20.
责任编辑：月亮
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