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撰文 | 严璨

正常血小板胞体直径2~4μm，呈星行、圆形、椭圆形或不规则，无胞核、胞质淡蓝色，分布着均匀细小、淡紫红色颗粒（图1）。

图1 正常血小板（绿色箭头）

异常血小板包括小血小板（直径<2μm）、大血小板（直径5~7μm）、巨大血小板（直8~20μm）、超巨大血小板（直径>20μm）、颗粒减少血小板、畸形血小板。一般认为异常血小板>10%具有临床意义。

一、血小板体积减小

小血小板见于缺铁性贫血、再生障碍性贫血、ITP等，遗传性疾病可见于Wiskott–Aldrich综合症（WAS）（图2），是由WAS基因突变引起的，一种X-连锁的隐性遗传病。

血涂片的主要表现为血小板数量减低，可见小血小板和颗粒减少血小板。结合患者临床信息是否伴有湿疹、免疫缺陷，有时也会伴有中性粒细胞减低，提示Wiskott–Aldrich综合症，建议做WAS基因检测。不典型患者主要表现血小板减少，出现紫癜、黑便、血尿等，无明显免疫缺陷表现，此时极易误诊为ITP。

图2 Wiskott–Aldrich综合症患者小血小板（黑色箭头），图片来源于参考文献[1]。

另外，伴随有小血小板的遗传性血小板减低还可能是由于FYB1、ARPC1B和PTPRJ基因突变导致的常染色体隐性遗传性血小板减少症[1]。

二、血小板体积增大

大血小板常见于ITP、粒细胞白血病、MDS、植物固醇血症和脾切除后等，临床实践中遇到不明原因血小板减低的婴幼儿，血涂片观察到血小板减低，巨大血小板，需要考虑到巨大血小板综合征（Bernard-Soulier Syndrome，BSS）的可能（图3）。通常易误诊为ITP，当免疫球蛋白和糖皮质激素治疗无反应时，需警惕BSS的可能[2]。此时可建议临床进行二代测序基因检测是否有CP1BB突变及流式细胞学检查血小板膜糖蛋白Ib（CD42）是否存在表达缺失。

图3 巨大血小板综合征患者巨大血小板（黑色箭头）、大血小板（红色箭头）、正常血小板（绿色箭头），图片来源于参考文献[2]。

另外May-Hegglin异常（May-Hegglin anomaly，MHA） 一种由MYH9突变引起的常染色体显性遗传性疾病，血涂片除了血小板数量减低外，也可观察到大或者巨大血小板，不同的是该种疾病中性粒细胞中可观察到类似杜勒小体的蓝斑样包涵体[3]，显著者嗜酸、嗜碱性粒细胞及单核细胞也可观察到蓝斑样包涵体[4]（图4）。

图4 May-Hegglin异常患者大血小板（黑色箭头）、蓝斑样包涵体（红色箭头），图片来源于参考文献[4]。

三、颗粒减少血小板

颗粒减少血小板是指颗粒无或减少的血小板，有时同时伴有血小板大小的异常，一些恶性血液病患者涂片中可观察到。颗粒减少血小板出现也可能提示一些基因异常如NBEAL2、GFI1B、RUNX1、VPS33B、VIPAS39、GATA1及SRC等。

伴颗粒减少血小板的遗传性出血性疾病有：

1、灰色血小板综合征（gray platelet syndrome，GPS）又称α贮存池病，主要由NBEAL2基因突变所致[5]。因其α颗粒及其所含蛋白质减少或缺失，血涂片瑞氏染色后增大的血小板在光镜下呈灰色而得名（图5），部分病例还可观察到灰色中性粒细胞的现象[6]。

2、Hermansky-Pudlak综合征一种罕见常染色体隐性遗传病，主要表现为色素沉着减少（白化病）伴视力障碍，以及血小板功能障碍伴长期出血。

3、αδ血小板储存池缺乏症 （alphadelta SPD），患者血小板出现α 颗粒和致密颗粒缺乏。

4、白色血小板综合征（White platelet syndrome，WPS）其形成α颗粒过慢，导致血小板α颗粒缺乏。

5、Medich巨血小板综合征是几种疾病中最罕见的，可见大血小板、颗粒减少血小板。

以上几种疾病最终需通过基因及血小板电镜检查进一步相互鉴别。

图5. 灰色血小板综合征患者灰色血小板（黑色箭头）、巨大灰色血小板（红色箭头），图片来源于参考文献[5]。

需注意人为原因可导致假性灰色血小板[7]，当体内存在一种抗体，该抗体在EDTA螯合细胞外钙后，诱导α和δ颗粒释放，可使血小板呈灰色，被称为假性灰色血小板综合征。此时需更换抗凝剂重新采集血样进行检测观察。

值得一提的是，临床工作中观察到血小板异常聚集，除了采血操作问题、EDTA引起聚集及某些药物的原因外，还有可能是血管性血友病（von willebrand disease，vWD）2B型[8]，临床上常见的一种常染色体遗传性出血性疾病（图6）。由于vWF质的缺陷，vWF对血小板模GPIb亲和性增加，使高分子量vWF多聚体缺乏，无法实现正常凝血功能。而vWF对血小板模GPIb亲和性增加使其在血涂片中呈现血小板聚集的现象。

图6 vWD-2B 型患者血小板聚集，图片来源于参考文献[8]。

总结

总之，血常规检测血小板计数异常减低的患者，血涂片复检必不可少，除了复核血小板数量是否真性减低外，对血小板形态的观察也非常必要。通过对血小板的形态观察，结合患者临床资料，能够给一些罕见极易漏诊的遗传性疾病提供关键线索。

专家点评

刘津麟：深圳大学附属华南医院检验科副主任技师

该文章强调了关注血小板形态异常在一些罕见的极易漏诊、误诊的遗传性疾病诊断中的重要提示作用，帮助检验工作者扩大知识储备，进一步提高检验水平。另一方面，突出了检验工作在临床诊断过程中的重要价值。

专家简介

刘津麟：医学博士，副主任技师。先后毕业于遵义医学院，南昌大学医学院及上海交通大学医学院；曾赴英国皇家自由医院免疫缺陷科，日本东京大学附属病院检验科及风湿科进修，及芬兰赫尔辛基大学和日本宫崎大学邀请交流（对方资助）。擅长常见及罕见免疫缺陷病，及血液/体液形态学疑难病例的实验室诊断。

以第一或通讯作者在LancetInfectDis，JApplLabMed，IntJLabHematol等国际主流杂志发表SCI文章50余篇，累计影响因子>200分。

参考文献：

[1]. Pelling D, Bain BJ. Wiskott-Aldrich syndrome. American journal of hematology 2024; 99(5):969-970.

[2]. Holyome A, Cooper N, Qureshi A, Bain BJ. "ITP" is not always immune thrombocytopenia. American journal of hematology 2020; 95(12):1614-1615.

[3]. Reddy P, Kollipara R, Shammo JM, Loew J. The May-Hegglin anomaly: a rare cause of a common complaint. BMJ case reports 2021; 14(3).

[4]. Cheng W, Zhao J, Dai W, Xu Y, Liu J. Light blue inclusion bodies in neutrophils, eosinophils, basophils, monocytes, and macrothrombocytopaenia suggestive of MYH9-RD. International journal of laboratory hematology 2023; 45(4):407-408.

[5]. Bain BJ, Bhavnani M. Gray platelet syndrome. American journal of hematology 2011; 86(12):1027.

[6]. White JG, Brunning RD. Neutrophils in the gray platelet syndrome. Platelets 2004; 15(5):333-340.

[7]. Pancione Y, Fumi M, Sale S, Rocco V, Bain BJ. Gray platelets - artifact or real? American journal of hematology 2016; 91(5):538.

[8]. McGinnis E, Vercauteren SM. von Willebrand disease type 2B. Blood 2017; 129(4):538.

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本文来源：检验医学网

责任编辑：舒豪

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