作者 | 刘栋1，刘新琼2
单位 | 铜川市人民医院：1. 检验科；2.内分泌科
前 言
促甲状腺素（TSH）是由腺垂体分泌的激素，在甲状腺疾病的诊断、治疗和监测过程中发挥着重要的作用，是反映甲状腺功能最为灵敏的指标。TSH一方面受下丘脑分泌的促甲状腺激素释放激素（TRH）的促进性影响，另一方面又受到甲状腺激素反馈性的抑制性影响，二者互相拮抗，共同组成下丘脑-腺垂体-甲状腺轴。
部分药物可对TSH调控过程中的一个或多个环节产生影响，进而影响机体的TSH水平[1]。丙泊酚(propofol)，是一种新型、快速、短效的静脉麻醉药，临床上普遍用于麻醉诱导、麻醉维持和ICU危重病人镇静。本文报告一例在应用丙泊酚前后48h内TSH大幅下降的案例。
案例经过
患者女，56岁，间断反酸、反食1年余；大便不成形5个月，每日1-4次；食欲正常，小便正常，无腹痛及腹胀，HP已清除。自服诺氟沙星等药物。既往体健，有磺胺类药物过敏史。2024年1月1日8:17采血发现TSH 12.21 mIU/L ↑，于1月2日10:17静脉推注丙泊酚乳状注射液20mL（共0.2g）等药物（详见表1）后行胃镜检查。于1月3日8:49采血检测甲状腺功能，发现TSH下降至3.22 mIU/L。于1月9日8:00再次采血，TSH 5.64 mIU/L。见表2。是什么原因导致TSH在48h左右发生了如此大幅的变化？
表1 患者用药情况
表2 患者甲状腺功能历次检查及复检结果
注："/"表示未检测
案例分析
01
排除检测系统异常导致的误差，如仪器、试剂、标本等常见原因：查看1月1日和1月3日室内质控和其他标本结果分布，均未见异常；两次标本经再次离心后原仪器重测以及更换检测系统检测，均与之前保持一致。表2。根据以上，可基本排除上述常见原因。
02
是否由于昼夜节律或个体内生物学变异所致？TSH存在昼夜节律，在同一个体内，昼夜之间，TSH水平最高和最低的变化幅度可达2倍左右[2]；但同一个体内，连续的不同日期之间，在相同时间点，TSH水平变化幅度通常不会超过30%[3]。
该患者48h内两次采血的时间基本一致（8:17 vs 8:49）,如此之大的变化（279%，以第二次结果计）似乎难以完全用昼夜节律和体内生物学变异解释。
03
是否存在干扰？目前TSH大多采用化学发光免疫分析技术夹心法模式进行检测，我们所使用的仪器1全自动化学发光免疫分析系统检测TSH即是如此。嗜异性抗体（HAMA）干扰可导致这一技术原理的检测结果假性升高[4]而生物素干扰可导致假性降低[5]。
因此若1月1日结果假性升高，应排除HAMA干扰；若1月3日结果假性降低，应排除生物素干扰。我们对1月1日的样品进行了2-8倍稀释（表3），结果线性关系良好，因此可基本排除HAMA干扰。
我们又对1月1日标本在仪器2全自动电化学发光免疫分析系统中进行了检测，与仪器1平台检测结果一致（表2），这也支持排除HAMA干扰的存在。仪器1平台并未使用BAS技术，故不存在生物素干扰；仪器2平台虽使用了BAS技术，但经过询问患者，并未服用含有生物素的相关制剂；且两个平台检测结果基本一致。因此，1月3日结果受生物素干扰也可排除。
表3 仪器1平台手工稀释后结果
04
是否由于饮食和其他药物影响？我们曾经遇到过患者在在服用优甲乐半小时左右饮用豆浆后才来医院采血导致的TSH水平显著升高的案例，但经过询问，患者否认就诊前3天内大量进食含碘如海藻类食物，也未服用左甲状腺素类药物，因此这些影响也可排除。
05
经过以上分析与排查，我们认为应考虑标本或患者自身的原因。由于该患者在首次采血后次日进行了无痛胃镜检测，使用了相关的药品（表1）。因此应考虑这些药物对于TSH水平产生影响的可能。通过文献检索，我们发现丙泊酚可能是导致TSH大幅下降的罪魁祸首。
丙泊酚(propofol)是一种起效迅速、短效的烷基酚类静脉麻醉药，其发挥镇静催眠作用的机制包括：
（1）丙泊酚与γ-氨基丁酸受体结合后可增强γ-氨基丁酸的抑制作用，抑制中枢神经系统神经元的兴奋性，从而产生镇静、催眠效应[6]。
（2）丙泊酚能抑制谷氨酸的作用，下调酪氨酸羟化酶和多巴胺转运蛋白的表达，从而使多巴胺合成下降，以减少神经元的兴奋性[7，8]。
（3）丙泊酚还能抑制去甲肾上腺素、多巴胺、组胺等神经递质的释放，进一步增强其镇静催眠效果[9]。在这些过程中涉及了多种信号传导通路。
丙泊酚对血液TSH水平产生影响的可能机制：根据丙泊酚发挥镇静催眠作用所涉及的多种信号通路来看，丙泊酚具有一定的内分泌作用，可抑制交感神经兴奋性，增强副交感神经兴奋性。而当交感神经兴奋性下降，副交感神经兴奋性升高，可导致TSH分泌减少[10]。
有文献报道，丙泊酚对甲状腺活性的抑制继发于异丙酚对肾上腺的作用[11]。尽管丙泊酚在体内首相具有分布迅速（半衰期2-4分钟）、消除迅速（半衰期30-60分钟，总体消除率1.5-2升/分钟）的特点，但一项前瞻性随机对照临床试验显示，异丙酚对颅咽管瘤患儿术中和术后的激素水平有着更强的抑制作用[9]。
总 结
近些年来，随着实验室质量管理体系的不断完善，由于检测过程出现异常或失误导致的检测结果难以解释已经越来越少，更多的是由于标本/患者自身等检验前因素所致，而这恰恰是目前全程质量控制中的难点，也对于实验室和临床对于报告单的解读带来了严峻的考验与挑战。
实验室人员在做好室内质量控制的同时，还需要对于产生标本的患者的病理、生理和生活状态有更为深入和细致的了解。实验室人员要不断拓展知识宽度和深度，了解临床疾病的发病机制、诊疗方法、药物干扰等，从而为临床和患者提供科学、准确的报告单解读。
此外，对于本案例，也有报道称，丙泊酚可对胆汁酸分析产生干扰，可能导致脑腱黄瘤病（CTX）误诊[12]；还有案例报道，丙泊酚可产生粉红色尿液综合征[13]或紫绿色尿液[14]。其实，除了丙泊酚，其他的麻醉类药物也有可能对机体的内分泌调节产生影响，如七氟烷等。这些都需要引起实验室人员和临床的注意，当检测结果难以解读时，应考虑这些方面的因素。
参考文献
[1]Fekete C, Lechan RM. Central regulation of hypothalamic-pituitary-thyroid axis under physiological and pathophysiological conditions[J]. Endocr Rev. 2014 Apr;35(2):159-94. doi: 10.1210/er.2013-1087. Epub 2013 Dec 13. PMID: 24423980; PMCID: PMC3963261.
[2]Copinschi G, Van Cauter E. Effects of ageing on modulation of hormonal secretions by sleep and circadian rhythmicity[J]. Horm Res. 1995;43(1-3):20-4. doi: 10.1159/000184232. PMID: 7721257.
[3]Roelfsema F, Pereira AM, Veldhuis JD, Adriaanse R, Endert E, Fliers E, Romijn JA. Thyrotropin secretion profiles are not different in men and women[J]. J Clin Endocrinol Metab. 2009 Oct;94(10):3964-7. doi: 10.1210/jc.2009-1155. Epub 2009 Sep 22. PMID: 19773394.
[4]Chin KP, Pin YC. Heterophile antibody interference with thyroid assay[J]. Intern Med. 2008;47(23):2033-7. doi: 10.2169/internalmedicine.47.1496. Epub 2008 Dec 1. PMID: 19043256.
[5]Barbesino G. Misdiagnosis of Graves' Disease with Apparent Severe Hyperthyroidism in a Patient Taking Biotin Megadoses[J]. Thyroid. 2016 Jun;26(6):860-3. doi: 10.1089/thy.2015.0664. Epub 2016 Apr 28. PMID: 27043844.
[6]Pence A, Hoyt H, McGrath M, Forman SA, Raines DE. Competitive Interactions Between Propofol and Diazepam: Studies in GABAA Receptors and Zebrafish[J]. J Pharmacol Exp Ther. 2022 Dec;383(3):238-245. doi: 10.1124/jpet.122.001337. Epub 2022 Sep 27. PMID: 36167415; PMCID: PMC9667980.
[7]Orak Y, Tolun Fİ, Bakacak M, Yaylalı A, Kıran H, Öksüz H, Doğaner A, Yağmur I, Altun A. Effects of Propofol versus Sevoflurane on Postoperative Pain and Neuroendocrine Stress Response in Oocyte Pickup Patients. Pain Res Manag[J]. 2021 Apr 10;2021:5517150. doi: 10.1155/2021/5517150. PMID: 33936350; PMCID: PMC8055426.
[8]Chen Q, Li S, Han Y, Wei X, Du J, Wang X, Su B, Li J. Toxicological effects of propofol abuse on the dopaminergic neurons in ventral tegmental area and corpus striatum and its potential mechanisms[J]. J Toxicol Sci. 2020;45(7):391-399. doi: 10.2131/jts.45.391. PMID: 32612007.
[9]Xiong J, Wang M, Gao J, Zhou Y, Pang Y, Sun Y. Propofol suppresses hormones levels more obviously than sevoflurane in pediatric patients with craniopharyngioma: A prospective randomized controlled clinical trial[J]. PLoS One. 2023 Jul 28;18(7):e0288863. doi: 10.1371/journal.pone.0288863. PMID: 37506116; PMCID: PMC10381029.
[10]Laforgia V, Cavagnuolo A, Varano L, Putti R, Capaldo A, Sciarrillo R. Endocrinologic effects of the anaesthetic propofol[J]. Ital J Anat Embryol. 1992 Jan-Mar;97(1):45-53. PMID: 1288447.
[11]Wang Y, Ma K, Li LI, Liu Y, Si J, Wan YU. Effect of non-genomic actions of thyroid hormones on the anaesthetic effect of propofol[J]. Exp Ther Med. 2015 Sep;10(3):959-965. doi: 10.3892/etm.2015.2624. Epub 2015 Jul 7. PMID: 26622422; PMCID: PMC4533128.
[12]Claesen JLA, Koomen E, Schene IF, et al. Misdiagnosis of CTX due to propofol: The interference of total intravenous propofol anaesthesia with bile acid profiling[J]. J Inherit Metab Dis. 2020 Jul;43(4):843-851. doi: 10.1002/jimd.12219. Epub 2020 Feb 7. PMID: 31990370; PMCID: PMC7354202.
[13]Liu B, Zhou H, Bai H, Meng L, Wei P. Pink urine syndrome during propofol anesthesia[J]. Minerva Anestesiol. 2023 Jan-Feb;89(1-2):105-106. doi: 10.23736/S0375-9393.22.16809-4. PMID: 36745119.
[14]Tirosh R, Barzilay Z, Almog S, Paret G. Propofol and green urine[J]. Paediatr Anaesth. 1996;6(3):244. doi: 10.1111/j.1460-9592.1996.tb00441.x. PMID: 8732620.
说明：本文为原创投稿，不代表检验医学新媒体观点。转载时请注明来源及原创作者姓名和单位。
近期视频推荐
编辑：徐少卿 审校：陈雪礼
热门跟贴